Doc GOMI

Doc GOMI

La grippe : réflexions d'un médecin généraliste.

Une fois de plus le sujet de la vaccination se trouve instrumentalisé.

 

Suite à l'encombrement des services d'urgence, et aux décès survenus dans une EHPAD de Lyon, nous avons assisté à un festival d'interventions assez tristes : M. Valls indique que l'encombrement des services d'urgence serait en autres lié aux vacances prises par les médecins de ville ; et un certain nombre de réactions accréditent l'idée que l'épidémie serait liée à la faible vaccination des soignants.

 

Les échos qui nous parviennent des urgences décrivent en fait un assez faible impact lié à la grippe, mais un encombrement chronique aggravé par l'ensemble des pathologies hivernales chez des patients âgés polypathologiques (cf l article de Christian Lehmann) ; encombrement lié au manque de lits d'aval en particulier, et certainement plus lié au plan d'économie hospitalier 2015/2017 (3 milliards d'euros, 16000 lits supprimés ?) , qu'aux vacances ou à la grippe....

 

J 'ai été amené à travailler sur la grippe pour l'URPS Bretagne, effectuant une veille scientifique durant toute l'épidémie H1N1 2009.

 

Je n'ai jamais publié certaines notions qui me semblaient récupérables et déformables par les groupes anti vaccins , la politique de vaccination me semblant conforme aux données que j'ai pu explorer (vaccination des groupes à risque).

 

L' éventuel changement envisagé de politique vaccinale m'amène donc a rassembler certains éléments qui interrogent.

 

On trouve trâce de ces interrogations dans l article publié par Dominique Dupagne.

 

LA COCHRANE COLLAB. et  "l'effectiveness" 

 

La Cochrane est souvent citée comme référence dans l 'étude d'efficacité du vaccin grippal.

 

Ses conclusions sont assez peu encourangeantes concernant son efficacité ; a tel point que le HCSP a été saisi par le DGS en 2014 pour réévaluer les études Cochrane.

 

Un point important de sémantique : en littérature anglosaxonne, il y a trois termes qui définissent l'efficacité d une thérapeutique : 

 

- efficacity , qui est l efficacité constatée lors de l'étude d'un produit

- effectiveness , qui est l'efficacité "dans la vraie vie"

- efficiency, qui est l'efficience, intégrant des données médico économique.

 

Il me semble qu'une grande partie des confusions à propos de la Cochrane prend son origine dans le fait que nous traduisons les deux termes "efficacity" et "effectiveness" par un seul en français : l 'efficacité.

 

Nous sommes toujours très vigilants concernant les biais lors de l'étude de l'efficacité d'un produit, et nous interrogeons plus rarement sur la transposition des résultats dans la vraie vie ; la cour des comptes a relevé avec raison la faiblesse des études post AMM (suivi après la mise sur le marché).

Dans l 'étude Cochrane, les résultats d'efficacité du vaccin grippe ne sont pas remis en cause, mais dans la vraie vie, les syndromes grippaux hivernaux sont liés à de multiples virus (environ 200) , provoquant les ILI "influenza like illness". Ce qui explique la faiblesse des résultats obtenus par le vaccin grippe dans la prévention globale de l'ensemble de ces ILI. 

 

Ceci ne retire toutefois en rien son "efficacity" au vaccin grippe sur des virus grippaux, a partir du moment ou le vaccin cible le bon virus.

 

En lisant la version anglaise et la traduction française de la revue Cochrane, on s'aperçoit que le terme effectiveness a été traduit par le mot efficience, qui en français correspond à l'inclusion de critères d'évaluation économiques ; il manque donc un mot pour traduire effectiveness.

 

Cette notion me semble très importante, elle explique par exemple les accidents survenus avec le VIOXX (40000 morts aux usa ?) : lors des études avant commercialisation, les patients ayant des facteurs de risque cardio vasculaires avaient été exclus. Une fois commercialisé, les patients avec facteurs de risque cardio vasculaires ont été massivement exposés à un sur risque cardiaque.

 

Le terme efficacité regroupe donc "efficacity" et "effectiveness", quand on nomme les choses, on peut les concevoir, et comprendre pourquoi les résultats de la Cochrane divergent à ce point des résultats d'efficacité vaccinale, et pourquoi certains voient une efficacité du vaccin de 60% voire plus, quand d'autres parlent d'une efficacité non mesurable : ils ne parlent pas de la même chose.

 

QUELQUES ENSEIGNEMENTS DE LA PANDEMIE 2009 H1N1

 Cette pandémie est intéressante, car le virus n'a quasiment pas circulé pendant 52 ans, et plusieurs études nous permettent d'appréhender certains phénomènes qui concernent le H1N1.

 

Première surprise : le taux de personnes infecté a été beaucoup plus important que ce que laissait supposer la seule appréciation clinique : un enfant sur trois a été touché par le virus selon  cette étude sérologique. Près de 80% des personnes infectées n'ont pas été malades. On retrouve celà dans dans une autre étude : 

Ici une étude montrant une séroconversion asymptomatique chez 41 personnes dans un groupe étudié de 380 personnes.

En france , cette étude considère que 57% de la population a été touchée et a développé une immunité.

 

Cette notion de portage sain est primordiale, variable selon les années, les virus en cause , mais également d'autres facteurs à un niveau individuel. Il me semble que ce portage sain est rarement inférieur à 50% , et que donc le risque d'être malade de la grippe avec les virus habituels est au plus de un sur deux, mais différent à un niveau individuel selon d autres facteurs.

 

Ces facteurs sont multiples et pour certains très mal connus , on peut citer :

 

- Les comorbidités et l'âge 

- La pression d'infection : être dans un environnement ou beaucoup d individus excrètent le virus fait courrir le risque d'être exposé à une dose contaminante plus forte, le log de particules au mètre cube d air est bien identifié comme facteur de risque ; à ce sujet on peut noter que la ventilation joue un rôle important dans la prévention des épidémies . Plus connues, les mesures barrières sont ici primordiales , et l'isolement des individus excrétants semble fondamentale. 

- les mutations virales : lors de l 'épidémie de 2009, une mutation a été identifiée sur certains H1N1 qui semble en lien avec un taux de complications plus élévées.

- l'immunité de l 'hôte : le grand âge diminue l'agilité immunitaire (y compris chez les patients vaccinés) , mais cette agilité peut sans doute varier pour d'autres raisons : spécificités génétiques de l'hôte, exposition antérieure à d'autres virus pouvant moduler positivement ou négativement l'adaptation, et co infections concomitantes ( cet item a été étudié en pathologie vétérinaire, l association mycoplasme / pasteurella induit par exemple une suceptibilité au virus de la grippe porcin). Notons ici une piste expliquant peut être au moins partiellement la morbidité observée chez des patients non âgés lors de l épidémie H1N1 ; cette piste explique  au moins en partie les cas sévère lors de l ’épidémie H1N1.

 

Cette notion de portage sain est importante : au cours d'un épisode de ce type la personne infectée acquiert une immunité naturelle hétérosubtypique, différente de celle conférée par le vaccin. Cette immunité est dans certains cas très longue et performante, permettant une cross protection contre des virus différents. C'est actuellement une voie de recherche prometteuse pour un vaccin "universel" , permettant d'acquérir une immunité portant sur des portions non sujettes aux mutations annuelles.

 

On voit ici que lors de la pandémie H1N1 2009, les personnes nées avant 1957 bénéficiaient dans une proportion non négligeable d'une protection acquise 52 ans auparavant ; ceci explique la sous représentation de cette population dans le nombre de cas d'infections ; inversement le nombre de complication étaient plus élevées (co morbidités). Ceci est visible également dans cette étude sérologiques avant/après la première vague pandémique 2009.

 

La non acquisition de cette immunité hétérosubtypique à la suite de la vaccination peut t elle poser problême ?

 

Lors de l'épidémie H1N1 2009, au Canada s’est posé la question de la vaccination saisonnière, devant le constat d'un effet inattendu et négatif de cette vaccination.

 

Les études a postériori confirment cet effet : la vaccination saisonnière a augmenté le risque de déclarer une infection H1N1 par un facteur 1,4 à 2,5 sans impact toutefois sur le nombre d'hospitalisations. Cette étude pose des questions mais n'apporte pas de réponse sur le mécanisme en cause (modulation de l'immunité hétérosubtypique?). 

Autre étude confirmant cette problématique ici.

 

 

Autre fait intéressant concernant l'immunité hétérosubtypique : dans le modèle animal de la grippe humaine, l infection préalable par le H1N1 confère une protection contre le très mortel H5N1. Importante étude, car tous les furets exposés au H5N1 meurent ; alors que tous ceux qui ont préalablement été infectés par le H1N1 survivent.

 

Et cet article , toujours dans le modèle expérimental, démontre qu'une infection préalable par le virus H3N2 confère une protection hétérosubtypique contre le virus H5N1, protection qui est altérée par la vaccination H3N2 :   Vaccination against Seasonal Influenza A/H3N2 Virus Reduces the Induction of Heterosubtypic Immunity against Influenza A/H5N1 Virus Infection in Ferrets

QUELQUES ELEMENTS SUR LA GRIPPE 2014/2015 

 

Cette saison grippale est intéressante car le vaccin a été reconnu comme étant moins efficace car ciblant un virus H3N2 qui a muté.

 

Un excès global de mortalité de 18000 a été avancé, mais  ces chiffres peuvent aussi donner lieu à discussion.

 

Le nombre de morts/cas graves en EHPAD a peu varié , même en cas d 'inefficacité relative du vaccin (saison 2014/2015) : cette très interessante étude de l ’INVS dans les pays de la Loire nous remonte plusieurs informations :

 

Capture d’écran 2017-01-17 à 11.17.24.png

 

 

 

 

 On y découvre que dans une population EHPAD vaccinée à 82%, le nombre de malades a été multiplié par 4,9 , mais que le nombre de cas graves et de décès n'a pas varié versus les années ou le vaccin est plus efficace.

 

Ceci pose certaines questions et impose certains constats :

 

- en EHPAD, une couverture vaccinale maximale ne protège pas tous les ans (et donc l'application de mesures barrières adéquates reste primordiale et à optimiser).

- l'efficacité du vaccin sur le nombre global de malades semble peu impacter le nombre de cas graves, même quand le vaccin est efficace : il est probable que la seule utilisation du vaccin sans se poser de questions sur les mesures barrières ne permettra pas de progresser.

 

Ceci doit aussi inviter à la prudence en ce qui concerne les décès survenus à l EHPAD de Lyon (dont six sur treize étaient vaccinés semble t il, avec un vaccin plus efficace qu'en 2014 ).

 

 

POUR CONCLURE :

- Les études Cochrane accordent peu d'efficacité (effectivness) au vaccin grippe quelque soit le groupe considéré, car la grippe saisonnière est noyée dans un flot de virus pathogènes en particulier pour les personnes ayant des co morbidités.

 

- Les études a postériori (INVS/BEH) en réanimation nous montrent la dangerosité des virus grippaux , et doivent inciter à la vaccination des personnes à risque, même si la protection est relative.

 

- le travail de compréhension et d'analyse de l'épisode grippal 2014/2015 concernant la vaccination saisonnière hivernale itérative pourrait apporter des éléments intéressants concernant un éventuel effet délétère de cette vaccination sur la cross protection que confère l'immunité hétérosubtypique.

 

- le risque d'épidémie H5N1 ou d'un virus hautement pathogène doit faire sérieusement réfléchir à l 'opportunité de vacciner des groupes non à risque, dont les professionnels de santé : il semble souhaitable de prendre en compte le risque possible en cas de grande pandémie mortelle ; un certain nombre de signaux scientifiques doivent alerter sur l 'absence d'acquisition d'immunité hétérosubtypique du fait de la vaccination , et du risque d'indisponibilité des personnels médicaux dans ce cadre.

 

 - de même , et dans l'attente de vaccins plus polyvalents (ciblant des sites non sujets à mutations annuelles) , il faut s'interroger sur la pertinence de la vaccination grippe dans les populations non à risque.

 

- Il nous manque de nombreuses données sur cette vaccination en terme d'effet préventif de groupe ; en particulier je n'ai pas trouvé d 'étude sur l excrétion virale des sujets vaccinés / non vaccinés / immunisés en cas de contage. Une immunisation antérieure, quelle que soit son origine, diminue probablement la durée et le niveau d'excrétion virale, mais dans quelle proportion ? ( une vaccination ne met pas forcément à l’abri d’être vecteur/réplicateur ).

 

- le travail sur les mesures barrières en milieu de prolifération hivernal semble devoir être fortement renforcé (EHPAD mais aussi écoles qui constituent l 'hiver de véritables "réacteurs" à partir desquels les épidémies diffusent) ; Il est probablement nécessaire dans les EHPAD d'assurer dès l'arrivée des premiers cas de grippe signalés par les réseaux d'alerte, une détection proactive des cas sporadiques (surveillance de la température) et un isolement ne permettant pas de se rendre aux réunions de groupe ; les mesures  barrière actuelles semblent assez limitées, laissant des patients excréteurs se mélanger aux groupes non atteints.

La qualité de l'air joue aussi probablement un rôle important dans la pression d'infection, et aucune préconisation n'existe à ce sujet, que ce soit dans les EHPAD ou les écoles ( pourtant ce sujet est probablement crucial).

 

Au final et après ce tour d'horizon de données assez méconnues sur la grippe, l'élément qui a mis fin à ma longue procrastination sur le sujet est l'éventuelle mise en place d'une obligation vaccinale pour les soignants ; il me semble en effet important de prendre en considération le risque d'exposition des personnels soignants à une pandémie hautement pathogène : plusieurs éléments scientifiques laissent entrevoir un risque de diminution de l'immunité hétérosubtypique et de la capacité de réaction de personnels indispensables dans ce contexte ; les éléments disponibles en faveur de cette vaccination sont bien résumés dans le document d'expertise du HCSP et sont suffisamment ténus pour que se pose la question du bénéfice/risque (dans les groupes non à risque).

Il existe d'autres voies d'action immédiates dont l'efficacité est clairement indiscutable et qui n'ont pas été optimisées (mesures barrières , évictions en particulier).

 

Dr Y Le Flohic 

 

Merci aux chercheurs de l ANSES et de l 'AFSSAPS , qui adorent discuter de bactériologie en consultation et m'ont beaucoup appris.

 

Merci aux Médifactchekers pour leur aide précieuse.

 

 

 

 

 


17/01/2017
4 Poster un commentaire

Réponse Dr Pledran au Pr Vallancien, with love ;-)

Ce qui est rare est cher. Un cheval bon marché est rare. Donc, un cheval bon marché est cher. Voilà la manière, certes un peu lapidaire, qui résume la pensée du Pr. Vallancien. Dans une récente lettre ouverte adressée aux parlementaires, ce dernier propose de supprimer les déserts médicaux « en moins de deux ans ». Nous avons des génies dans notre pays et nous n’exploitons pas leurs compétences. Quel gâchis !
Ce qu’il y a d’ennuyeux dans la démonstration du cher professeur, c’est qu’il part de données apparemment vraies, mais qu’il les élague et les tronque pour n’en garder que ce qui peut aller dans le sens de sa démonstration. Que nous propose-t-il pour transformer les déserts en jardins luxuriants ? La télémédecine, l’utilisation d’infirmier(e)s et d’hélicoptères. C’est limpide et d’une telle simplicité qu’on se demande pourquoi personne n’y avait pensé avant !
Commençons par les infirmier(e)s. J’ai le plus grand respect pour celles et ceux qui font ce métier. Je travaille avec eux au quotidien et leur aide m’est non seulement précieuse, mais indispensable. Cependant, autant je serais incapable, tout au moins maladroit pour accomplir la plupart de leurs tâches, autant mon métier n’est pas le leur et leur métier n’est pas le mien. Je suis dans le diagnostic et le suivi des pathologies quand ils ou elles sont dans le soin. Certes, nous avons des points communs, comme l’écoute attentive, élément essentiel de la prise en charge des patients. Mais, Monsieur le Professeur, quel mépris pouvez-vous avoir pour des confrères, quelle méconnaissance de leur activité au quotidien, de leur polyvalence, de leur engagement pour raisonner comme vous le faites ? Vous ne connaissez rien à la médecine générale, comme moi je ne sais pas grand chose de la chirurgie urologique. Mais j’ai au moins la décence de me taire et de ne pas commenter la manière dont vous opérez les prostates.
La télémédecine est aussi selon vous l’outil qui va nous sauver. Mais nous sauver de quoi, monsieur le Professeur ? C’est quoi la télémédecine et c’est quoi la médecine générale ? Dans nos cabinets, à domicile, nous rencontrons des gens. Des gens normaux, des gens malades ; on se dit bonjour, on se parle, on examine les patients, on sonde leur âme aussi, bien souvent. On reformule leurs symptômes, on calme leurs angoisses. Expliquez-moi par quoi vous allez remplacer tout cela ? Par de la fibre optique et du haut débit ?
Je finis mon inventaire par le plus grotesque, le plus rigolo. Dégagez la piste, voilà l’hélico ! Votre vision du premier recours se limite à la désincarcération de patients coincés dans leur voiture et qu’il faut orienter le plus vite possible vers l’hôpital le plus adapté. Et pour cela, il faudrait mutualiser les hélicoptères. Je suis entièrement d’accord avec vous. Sauf que le premier recours ce n’est pas ça. Ce n’est pas seulement cela. Le premier recours en santé, ce sont les millions d’actes faits chaque jour par les pharmaciens, les infirmières, les médecins généralistes ; pour ne citer que ces professionnels. Votre proposition me rappelle cette demande d’un directeur de prison à un directeur d’hôpital psychiatrique pour que ce dernier lui prenne un pensionnaire : « Il n’est pas complètement fou ton bonhomme, il est complètement con. Pour que je le prenne, il faudrait construire un asile de cons. Tu imagines la taille ? ». Si l’on devait vous suivre dans votre raisonnement, il en faudrait des escadrilles d’hélicoptères !
Enfin, je ne prends que comme une maladresse votre description quasi méprisante du jeune médecin qui s’installe. Maître de stage, je rencontre quelques uns de ces jeunes médecins, de ces jeunes femmes, souvent plein d’enthousiasme. Plein d’enthousiasme pour faire leur métier. Pas pour devenir esclaves des administrations et de la paperasse.
Car il y a un aspect que vous passez sous silence, Monsieur le Professeur. Quel est aujourd’hui, dans notre pays, le niveau de rémunération des médecins généralistes ? Il est de la moitié en moyenne de ceux des autres spécialistes ! Avant d’acheter des hélicoptères, suggérez de mettre cette rémunération à un niveau qui permettrait aux professionnels de haut niveau que sont les médecins généralistes de travailler dans des conditions décentes. Tout d’abord avec un secrétariat. Ce qui n’est pas possible aujourd’hui pour la plupart d’entre nous.
Au final, merci Monsieur Vallancien de secouer, par votre courrier, le cocotier de nos politiciens ; en leur disant, bien naïvement que des solutions existent. Solutions bien différentes des vôtres quand elles sont proposées par des médecins confrontés aux problèmes de terrain. Mais pour que ces solutions soient mises en œuvre, il faudrait qu’il y ait quelques hommes politiques avisés dans ce pays. Et de ce côté-là, j’ai tendance à penser que le dernier n’est plus de ce monde depuis bien longtemps.

 
 

31/03/2016
0 Poster un commentaire

Les conflits d'intérêts nuisent gravement à la politique de santé.

 

 

"Je ne crois aux statistiques que lorsque je les ai moi-même falsifiées" Winston Churchill.

"There are three types of lies : lies, damned lies, and statistics ». Mark Twain

 

 

Le secteur de la santé voit depuis quelques années s'affronter les appétits féroces de grands groupes, pharmaceutiques et assurantiels. De nombreux projets, qu'ils concernent des médica- ments innovants, de nouvelles maladies, de nouvelles "guidelines" sont promulgués par des experts pas toujours neutres, à l'aide d'études qui peuvent être biaisées.

 

 

Les années passant, le phénomène semble s'aggraver, et les médecins généralistes se sentant quelque peu cernés ont développé, en partie grâce aux réseaux sociaux, leur liberté de ton et de jugement, ont créé des structures de résistance (Formindep, La Revue Prescrire, les blogs, entre autres) et sont régulièrement montés au créneau pour dénoncer certaines absurdités ministérielles, administratives ou médicales (vaccinodromes de Roselyne Bachelot pendant la grippe H1N1, dépistage du cancer de la prostate par test sanguin, business de l’ alzheimerologie, recommandations vaccinales douteuses à géométrie variable...).

 

 

Ils constatent avec stupeur l'absence d'investissement dans les soins primaires de santé, pourtant défini par l’OMS comme étant une priorité seule à même de faire évoluer positivement
un système de soin, que ce soit sur le plan de l'accès ou de la qualité du soin.

 Il faut en effet faire le constat qu'en 2013, le coût d’administration de la Sécurité Sociale était quasiment deux fois supérieur à celui de la médecine générale, dont pourtant, on n'arrête pas de regretter la disparition, nocturne et diurne.(1)

 

http://static.blog4ever.com/2012/11/720552/artfichier_720552_4891570_201506075946306.png
 

 

 

Cette absence d'investissement fait exploser des dépenses indues, et contreproductives, en particulier les transports sanitaires et la consommation de soins banals aux urgences ; elle constitue une économie factice qui d'année en année nous coûte collectivement très cher, tout en dégradant la qualité du soin.

De tout cela nous ne trouvons guère trace dans les publications officielles ou universitaires, et les experts en santé qui légitiment voire organisent la politique de santé ne semblent pas s'intéresser à ces sujets fondamentaux : quelle architecture pour notre système de soin? Qui doit faire quoi ? Où doit aller l'investissement .

 

A l'occasion de l’étude de la Loi Santé de Marisol Touraine, nous avons découvert la façon dont fonctionne une partie significative du monde de l’expertise en politique de santé ainsi que la fabrique du consensus pré-législatif.

 

Beaucoup de structures, think tanks, associations, sont subventionnés plus ou moins discrètement par des organismes qui ont un intérêt financier direct dans la façon dont seront orientées les études. Le monde de la santé étant exposé de longue date aux conflits d'intérêts, nous sommes quelque peu habitués à décrypter les études et leurs biais, et à pister ces liens d'intérêts.

 

 

Quelques jours après l'adoption du projet de Loi Santé par l'Assemblée Nationale, nous avons remarqué l'éditorial à charge de Jean-Michel Laxalt, dirigeant de l'Institut Montparnasse (2), institut créé et financé par la MGEN sans que ses adhérents en connaissent le coût.

Dans cet éditorial férocement à charge Jean-Michel Laxalt s'égare quelque peu, associant les médecins libéraux aux lobbys pro-alcool ou pro-tabac, allant jusqu'à les accuser d'avoir retardé de dix ans la mise en place de l'Assurance Maladie alors que celle ci fut installée en 1928 sous l'impulsion de Rayond Poincaré (5 avril 1928 et 30 avril 1930 : Lois créant au bénéfice des salariés de l’industrie et du commerce le premier système complet et obligatoire d’assurances sociales, couverture des risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès).

Cet adversaire déclaré de la médecine libérale a été vice-président de la Mutualité Française et a dirigé la MGEN et ses centres de santé, et nous ne pouvons que difficilement souscrire à la politique qui y a été menée, qu'il souhaiterait sans doute voir répliquer au niveau national... Eric Chenut, responsable de ces centres de santé, a fait deux aveux en 2012 : le tarif des actes à 23 euros est trop faible pour assurer la survie des centres de santé ; et la gestion du tiers payant coûte très cher : "Pas de porte de sortie possible du côté d’une hausse de cotisations qui serait insupportable pour les assurés, ni du côté de la Sécurité sociale qui fait la sourde oreille aux demandes de réévaluation du tarif de la consultation de base (23), des charges financières importantes pour gérer le tiers payant dans les établissements : il ne reste qu’à introduire de nouveaux modes d’organisation » Pour gagner davantage et rentabiliser l’activité, est-il suggéré chiffres à l’appui aux praticiens, il faut voir plus de patients par heure (quatre) et recourir à des actes techniques bien plus importants que ceux facturés aujourd’hui par les centres de la MGEN (3). Est-ce à dire qu’il faudrait organiser une surconsommation d'actes inutiles ?

Jean-Michel Laxalt a par ailleurs dirigé l'UNOCAM, instance de représentation de l’ensemble des familles de complémentaires, qu'elles soient mutualistes ou capitalistiques, sans oublier les institutions de prévention. Les points d'accord y semblent bien plus nombreux que les sujets d'opposition : tous les avis y ont été rendus à l’unanimité (4) après une durée de fonctionnement de deux années, mettant à mal l’antienne si souvent répétée qu’il existerait un « esprit mutualiste » encore aujourd’hui fondamentalement différent de la logique assurantielle.

Le point fondamental jamais évoqué est que la dérive philosophique des mutuelles est due à la mise en place de politiques de segmentation de l'offre totalement contraires aux principes de la Sécurité Sociale : ainsi disparaît la solidarité intergénérationnelle et le principe même de la mutualisation du risque. La raison en est fort simple : les assureurs de la FFSA concurrencent les mu- tuelles avec des contrats low-cost en direction des jeunes, sans mutualisation du risque (avec donc des prix qui s'envolent pour les personnes âgées mais des prix attractifs pour les jeunes) ; ainsi les mutuelles historiques ont subi une érosion dans l’acquisition de jeunes cotisants, avec à terme le risque de n'avoir que des clients à risque ou âgés; leur réponse a été de segmenter et de finalement désolidariser en appliquant les mêmes principes que leurs adversaires : on passe d'une mutualisation solidaire du risque à un projet bien plus individualiste. (5)

Sans surprise on retrouve donc d'autres lieux de convergence d'intérêts communs entre les assureurs privés et la Mutualité.

Le site de l'Institut Montparnasse nous apprend qu'un programme de recherche a été mis en place par cet institut, avec la MGEN et l'ISTYA (mutualistes), il s’agit d’un "programme d’études soumis aux partenaires universitaires. Sont privilégiés des angles d’étude délaissés voire totalement igno- rés par les recherches et publications auxquelles se réfère le débat public." (6)

Il est ici indiqué que le programme de recherche est élaboré par les assureurs, et ensuite soumis à des laboratoires de recherche. Et que ces recherches privilégient des approches et des thèmes choisis par les assureurs.

Deux structures imbriquées qui acceptent de travailler dans ces conditions ont retenu notre attention pour différentes raisons que nous allons détailler : la Fondation du risque de l'Institut Louis Bachelier et la Chaire Santé Paris Dauphine.

La Fondation du risque (7), a été crée par un banquier, André Lévy Lang, et regroupe assureurs privés et ex-mutualistes autour d'une structure de recherche ; le conseil de surveillance intègre aussi bien Axa (Allianz), que Groupama ou SCOR (dont le dirigeant actuel est Denis Kessler, ex dirigeant du MEDEF, d'AXA et de la FFSA ; Guillaume Sarkozy y représente Malakoff Médéric).

La seconde structure qui a attiré notre intérêt, c’est la chaire santé Paris Dauphine. Créée par l’économiste Claude Le Pen en 2007 avec un partenariat d'Axa (Allianz) assurant un financement de 300.000 pendant 5 ans, elle fait partie de cette Fondation du risque. L’économiste Brigitte Dormont a succédé à Claude Le Pen en 2009, avec initialement ce financement Axa, puis en 2012 un financement MGEN, probablement du même niveau (8).

Les objectifs de cette chaire sont la recherche mais aussi "améliorer la qualité du débat public sur les questions d'efficience et de régulation".

Les deux partenaires actuels, l'Institut Montparnasse et la MGEN ne font qu'un en réalité, puisque le deuxième finance le premier (sans que l'on sache précisément à quelle hauteur).

Les interactions sont décrites comme fortes, puisque dans les quatre items décrivant l'activité de cette chaire nous trouvons "interaction avec la MGEN sur des questions de régulation du secteur" (9), et que nous avons vu précédemment que l'institut Montparnasse soumet les thèmes d'études qu'il a préalablement défini à cette Chaire Santé, avec un angle différent (et à sa convenance) de ce qui a pu se pratiquer dans le passé.

Qui est Madame Brigitte Dormont la directrice de cette chaire ?

Elle est actuellement titulaire de la Chaire Santé Dauphine (Institut Louis Bachelier), directrice du Laboratoire d'économie et de gestion des organisations de santé (LEGOS) et codirectrice du pro- gramme Économie publique et redistribution au CEPREMAP. Elle est aussi membre du Haut- Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (depuis 2011), du comité d’experts de l’Institut des données de santé (depuis 2011) et de la Commission des comptes de la santé (depuis 2001). Elle a été nommée en 2012 au conseil d'analyse économique, instance qui conseille directement le

Premier ministre ; elle intervient dans nombre de commissions dont « Evaluation des stratégies de Santé », puis « Evaluation économique et santé publique », Haute Autorité de Santé (2004-2009).

Elle est par ailleurs membre de deux think-tanks proches du PS (Terra Nova, Fondation Jean Jaurès) et membre de l'équipe de campagne de Martine Aubry en 2011 (10)

La déclaration d'intérêts de Brigitte Dormont au Conseil d'Analyse Economique indique, malgré ce que nous venons d'observer, une absence totale de liens d'intérêts, qu'ils soient politiques ou financiers. (11)

Cette déclaration ne semble pas suivre les normes légales définies par l' Article R1451-2 du code de santé publique cette déclaration devant inclure "Les travaux scientifiques et études pour des organismes publics ou privés".

Récemment interrogée sur France Culture, l'économiste de la santé Brigitte Dormont s'est expri- mée sur la loi de santé et sur la mise en place du tiers payant généralisé.


Le tiers payant généralisé,
"c'est la mort annoncée de la médecine libérale et c'est une bonne chose parce que la médecine libérale est incompatible avec un système d'assurance maladie comme le nôtre", explique-t-elle avant d'ajouter quelques minutes plus tard, "le tiers payant géné- ralisé rend les médecins dépendants du financeur". "Si l'Assurance maladie veut faire pression sur les médecins, elle a les moyens financiers de faire pression sur les médecins", conclut-elle. Ainsi, "les médecins recevront leurs rémunérations de la sécurité sociale ou de l'organisme qui sera en charge du paiement", leur niveau de vie et leur rémunération "dépendra du financeur".

Nous reconnaissons là des prises de position profitables aux assureurs, qu'ils soient publics ou privés, et le discours méprisant de Jean-Michel Laxalt.

Le déni de réalité est extraordinaire : Brigitte Dormont indique que la médecine libérale serait incompatible avec notre système actuel, alors que la quasi-totalité de la médecine ambulatoire, médecine de ville, est pratiquée par des libéraux qui constituent précisément l’essentiel de la première ligne de soins. Sur 102.140 omnipraticiens recensés par l’INSEE en 2014, 69.226 exercent en libéral (ou avec une activité salariée annexe) (12). On peut parfaitement appeler de ses vœux un système totalement public, celui-ci n’existe pas actuellement, et l’Université gagnerait grandement en crédibilité en acceptant, même à son grand regret, cette réalité.

Constatons toutefois que ce passage sous silence d’environ la moitié du système de santé français n’est pas spécifique de la chaire santé Paris Dauphine : le Ministère de la Santé lui-même publie une liste des 200 métiers de la santé et oublie... les médecins et les chirurgiens (mais a inclus les chefs administratifs de pôles et les indispensables... conseillers en communication!) (13)

Comment Brigitte Dormont a-t-elle pu faire cette déclaration et nier la simple réalité de notre système de santé tel qu'il existe ? Qu’est ce qui peut expliquer un tel scotome intellectuel, lui faisant perdre de vue la moitié de notre système de santé?

Cette explication tient probablement dans les liens d'intérêts décrits précédemment, les prises de position de Mme Dormont épousant curieusement les intérêts et discours des partenaires de la Chaire Santé.

Nous avons recherché des mécanismes de protection vis a vis des conflits d'intérêts et des liens d'intérêt, mais n'avons trouvé aucun document, aucune publication à ce sujet. La responsable des partenariats entreprises de Paris Dauphine jointe téléphoniquement n'a semble-t-il pas entendu parler de ces problématiques, et l'interrogation par mail du vice président de Paris Dauphine chargé des relations aux entreprises est restée sans réponse.

Les documents de Paris Dauphine proposant des partenariats aux entreprises n'évoquent jamais la problématique des liens d'intérêts.

La littérature sur ce sujet et les précautions prises par les plus grandes universités en économie au monde éclairent ces dysfonctionnements d'une lumière cruelle : Stanford (14), Berkeley (15), LSE (London School of Economics) (16), pour ne citer que le peloton de tête, se sont toutes dotées depuis plus de dix ans de mécanismes d'analyse et de protection, les COI poli- cies (Conflict Of Interest policies) ; celles ci encadrent strictement les interactions université- entreprises, et définissent un cadre éthique de recherche et de partage des résultats.

Un auteur particulièrement prolifique sur ce sujet, David B. Resnik (NIEHS) définit les problèmes éthiques que posent ces collaborations université entreprises : (17)

"Ethical issues or problems may arise, however, because researchers or institutions may have a financial conflict of interest (COI) that biases judgment or decisions-making and undermines ad- herence to professional, ethical, or legal standards. COIs can compromise the integrity of research and erode the public trust in science". (Resnik 2007)

Traduction: " Des questions ou des problèmes éthiques peuvent se poser quand les chercheurs ou les institutions développent un conflit d’intérêt financier qui entraîne un biais de jugement ou de prise de décision et fragilise l’adhésion aux standards professionnels, éthiques et légaux. Les conflits d’intérêts peuvent compromettre l’intégrité de la recherche et la confiance publique envers la science" (Resnik 2007)

"There is a growing body of evidence that financial interests influence research outcomes (Lexchin et al 2003, Krimsky 2003, Sismondo 2008)"

Traduction: " Il existe une littérature scientifique de plus en plus prolifique attestant que les intérêts financiers influencent les résultats des recherches" (Lexchin et al 2003, Krimsky 2003, Sismondo 2008)

" How Financial Interests Can Impact Research - Problem selection
- Research design
- Data collection

- Data analysis
- Data interpretation
- Publication and data sharing "

" Comment les Intérêts Financiers peuvent-ils impacter la Recherche ?

-  Sélection des sujets traités

-  Design des recherches

-  Mode de collection des données

-  Analyse des données "

-  Interprétation des données

-  Publication et partage des données "

  • (NDA: Nous retrouvons ici l'angle de vue cher à l 'Institut Montparnasse : "problem selection", la sélection d’angles de recherche favorables aux thèses du financeur...)

    "Managing Academic-Industry Collaborations

Institutions should establish fair and effective policies and procedures for reporting research mis- conduct (e.g. data fabrication or falsification or plagiarism) as well as other violations of university policies or legal rules (such as violations of rules for research with human or animal subjects). The policies should encourage reporting and protect whistleblowers as well as those who are ac- cused of wrongdoing.

The institution should establish an office to oversee research integrity/ethics. The office should provide consultation and advice to faculty, students, staff, and administrators concerning ethical issues. A research integrity office can help ensure that ethical issues are dealt with on campus and that significant problems do not "fall through the cracks."

Traduction: "Gestion des Collaborations Académie-Industrie
Les institutions devraient établir des politiques et des procédures justes et efficaces pour relever les falsifications de recherche (c’est à dire la fabrication de don- nées ou le plagiat) ainsi que d’autres violations de politiques universitaires ou de règles légales (telles que les violations de règles sur la recherche humaine ou animale).
Ces politiques devraient encourager les lanceurs d’alerte et les protéger aussi bien que ceux qui sont accusés de malversations.
Les institutions devraient établir un bureau de contrôle de l’intégrité et de l’éthique des recherches. Ce bureau devrait proposer consultations et conseils aux membres de la faculté, aux étudiants, aux employés, aux administrateurs, concernant les questions d’éthique. Un bureau de contrôle de l’intégrité de la recherche est le moyen d’assurer que les questions éthiques sont gérées au sein de l’Université et que ces problèmes importants « ne passent pas entre les mailles du filet
» ".

L'absence de politique de gestion des conflits d'intérêts semble être la règle à Paris Dauphine. A sa décharge, l'antériorité des liens entreprises-universités dans le monde anglo-saxon explique sans doute l'absence actuelle de prise en compte de ces problématiques cruciales que nous con- naissons bien en médecine : le "Sunshine Act" à la française fait obligation aux laboratoires pharmaceutiques de déclarer tout don à un médecin de plus de dix euros (en oubliant toutefois les contrats de recherche, couramment de plusieurs de dizaines de milliers d’euros, de quelques centaines d’ "experts" des agences publiques et des laboratoires privés, souvent les mêmes) et ces dons sont publiés en ligne et consultables par le public.

La question soulevée ici est, comme l'indique Resnik, celle du risque d'érosion de la confiance du public dans la recherche universitaire, et plus grave, l'influence des politiques publiques par des groupes de pression dont les objectifs sont avant tout financiers et occultes.

Le financement public en tant que laboratoire d’excellence LABEX Institut Bachelier, dont dépend la chaire santé de Paris Dauphine, à hauteur de 8,5 millions d’euros, ainsi que les déductions fiscales dont bénéficient banques et assureurs mais aussi donateurs privés (allègement de l’ISF...) donnent pourtant toute légitimité à l’Etat pour définir les programmes de recherche qui influenceront la prise de décision publique. Nous aurions de nombreux thèmes a proposer dans ce cadre : efficience sociale et financière du régime Alsace Moselle, comparaison européenne du financement des soins de premiers recours ambulatoires, coût de la production de soin par le système ambulatoire libéral... Mais gageons que ces sujets pourtant fort intéressants pour la défense de notre système de santé ne sont pas à l'ordre du jour des recherches de la Chaire Santé Dauphine.

 

 

 

capturechaire.PNG

 

 

Capture d'écran de la page partenaires d'une des chaires de l'institut Louis Bachelier (Transitions démographiques, transitions économiques) : "nos travaux de recherche visent à faire des proposi- tions de politiques publiques afin de réconcilier les générations". (18)

 

 

 

Medi Fact Checkers:

Christian Lehmann, médecin généraliste, écrivain, initiateur de la pétition contre les franchises Marco Gabutti, reviewer
Jacques Marlein, médecin généraliste retraité (FMF)
Yvon Le Flohic, médecin généraliste, élu MGF aux élections URPS (UFML)

Charles Cousina, médecin généraliste (UFML)

 

 

Aucun économiste indépendant n’a été blessé pendant la réalisation de cet article. Les auteurs ne présentent aucun conflit d’intérêt avec des compagnies mutualistes ou assurantielles ou des partis politiques. Ils s’engagent à ne pas comptabiliser le temps de réalisation de cet article et de la vidéo attenante dans le décompte de leur temps de travail.

 

 

Rfrences

1. http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/comptes_sante_2013_edition_2014.pdf

Les frais de gestion apparaissent p 243 :
sécu 7,449 milliards
état, collectivités, CMU-C : 0,887
total public : 8,336 soit 4,22 % de leurs 197,502 milliards

mutuelles : 3,257 milliards
assureurs : 2,315 milliards
instituts prévoyance : 0,799
total de : 6,371 soit 19,9 % de leurs 32 milliards totaux .... (23,96 % pour les assureurs ....)

pour comparaison la médecine générale avec ses 8,6 milliards fait 3,47 % du total dépenses

Autrement dit, les frais de gestion de la Sécu sont de 126 euros par habitant, les frais de gestion des complémentaires de 96 euros pour un total frais de gestion de 222 euros par habitant... et la dé- pense annuelle de soins par un généraliste par habitant est de 130 euros
(pour 66 millions d'habitants)

2. http://www.institut-montparnasse.fr/la-sante-ne-fait-pas-la-loi/
3. la MGEN pousse ses médecins a devenir rentables http://rue89.nouvelobs.com/2012/06/30/la- mgen-pousse-ses-medecins-devenir-rentables-233332
4. https://www.ffsa.fr/webffsa/risques.nsf/html/Risques_070_0004.htm
5. http://www.cnt-f.org/sante-social.rp/mgen.pdf
6. http://www.institut-montparnasse.fr/institutpour-une-securite-sociale-durable/etudes/
7. https://www.ffsa.fr/webffsa/risques.nsf/html/Risques_69_0017.htm
8. http://www.fondation.dauphine.fr/fileadmin/mediatheque/docs_pdf/
9. diapositive 7 http://slideplayer.fr/slide/3513928/
10. http://www.elisabeth-guigou.fr/martine-aubry-annonce-son-equipe-de-campagne/
11. http://www.cae-eco.fr/IMG/pdf/didormont2.pdf
12. http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATTEF06102
13. http://www.sante.gouv.fr/metiers.html
14. https://doresearch.stanford.edu/research-scholarship/conflicts-interest/coi-policies
15. http://researchcoi.berkeley.edu/
16. http://www.lse.ac.uk/supportingLSE/PoliciesAndProcedures.aspx
17.http://www.tudelft.nl/fileadmin/UD/MenC/Support/Internet/TU_Website/TU_Delft_portal/Over_T U_Delft/Strategie/Integriteit/Resnik_Ethical_Problems_Concerning_Academic- Industry_Collaborations.pdf
18. http://www.tdte.fr/search.aspx?mode=partners&rezp=1000 


07/06/2015
0 Poster un commentaire

Thèse de doctorat en médecine : un outil pour la lutte anti-tabac selon les médecins généralistes?

Thèse de doctorat en médecine générale : 

La cigarette électronique : Un outil pour la lutte anti-tabac selon les médecins généralistes ? 

par le Dr Pierre Yves Martins


17/11/2014
0 Poster un commentaire

Rapport du 8 ieme congrès de médecine générale Nice

Rapport du 8 ieme congrés de Médecine générale Nice , 2014  du 3 avril 2014 au 5 avril 2014


17/11/2014
0 Poster un commentaire