Doc GOMI

Thèse de doctorat en médecine générale : 

Rapport du 8 ieme congrés de Médecine générale Nice , 2014  du 3 avril 2014 au 5 avril 2014

Patient de 93 ans qui récidive un néo pulmonaire, dont il s'était sorti il y a une dizaine d 'années.

Agitation à domicile, radio pulmonaire montrant une récidive massive, hors d atteinte d'emblée sur un plan thérapeutique.

De probables métastases cérébrales ou une hyponatrémie liée à un schwartz bartter rendent le maintien à domicile impossible en raison d'une agitation importante.

Le service de gériatrie veut bien prendre en charge le patient "mais il faut qu 'il passe par les urgences parce que c'est samedi".

Aux urgences bilan complet délirant avec scanner cérébral, ponction lombaire....8 heures plus tard le patient prend la direction du service de gériatrie, il va mourir dans l ambulance.

La famille ne déposera pas de plainte, et vient simplement dire au médecin généraliste "ça a servi a quoi tous ces examens ?".

NB article modifié le 27/01 : complément d 'information suite aux retours Twitter

Depuis bientôt une dizaine d'années, les jeunes médecins ont une furieuse tendance à ne plus s'installer en médecine libérale et quand ils le font, c est tardivement.

De multiples expertises ont donné lieu à des milliers d'heures de réunions et de tergiversations , qui ont abouti à des mesures inefficaces.

Je souhaitais amener une pierre à l'édifice, bien plus pragmatique et compréhensible, même si tout ce qui a été dit sur le sujet n'est pas inexact.

Un cabinet médical de groupe est une petite entreprise dont le chiffre d'affaire sert a payer les médecins, mais aussi les charges. A l'occasion de la nouvelle année, nous avons donc ressorti les chiffres de 1996, première année d'installation d'un collègue installé avant moi.

Les charges de cabinet pour ce qui concerne mon groupe sont réparties entre 4 médecins et un dentiste, et servent a payer l'outil de travail : les salaires des deux secrétaires, les charges urssaf, le téléphone, l'électricité, l'eau, le chauffage, l'entretien du bâtiment.....

Il n'y a pas eu d'événement majeur sur le plan de ces charges: pas d'emprunt, ni de gros travaux, nous sommes donc sur un "périmètre équivalent".

Ces charges représentent "le cout de la vie de l entreprise", avec une part "cout de la vie normale" si l on peut dire (eau, téléphone....) et une part spécifique à l'entreprise libérale (charge sur les salaires, taxes...).

En 1996, chaque professionnel a versé l'équivalent de 11891 euros avec une consultation à 17E (110fr)

En 2013, chaque professionnel a versé 25850 euros avec une consultation a 23 E.

Notez bien qu'il n'y a pas de bénéfice, les charges réparties entre nous ne servent qu'a faire fonctionner l'outil,  et le solde final reste à zéro : le différentiel représente bien uniquement l'évolution du cout de "la vie d un cabinet médical de groupe".

En 1996 il fallait donc 699 consultations pour payer les charges de fonctionnement annuelles , soit 175 heures de travail (avec une consultation à 15 minutes) et donc 3,5 semaines à 50 heures.

En 2013 il a fallu 1124 consultations pour payer ces charges, soit 281 heures de travail ou encore 5,6 semaines de travail à 50 heures, soit un temps 60% supérieur à celui de 1996.

A combien devrait être la consultation pour que l'outil de travail "plébiscité par tous" coute le même temps de travail qu en 1996 ? 37 euros, ce qui correspond au tarif européen moyen de consultation.

NB : Pour ceux qui sont fâchés avec la règle de trois (@Apraxique ;-)) 25850/699 = 37 E

Notons aussi ici que les charges qui pèsent sur chacun de nous après le paiement de ces charges de groupe n'entrent pas dans le calcul (spéciale dédicace à la CARMF notre caisse de retraite).

Inversement, des forfaits ont été mis en place, mais ils représentent moins de 5% du chiffre d'affaire et ne modifient donc pas globalement ce calcul, pour ce qui me concerne.

Les retours sur twitter indiquent une très forte variabilité des forfaits, certains trouvent ces forfaits assez élevés, d'autres pas dutout (en particulier les médecins qui font beaucoup de pédiatrie et ont moins de patients inscrits puisque la pédiatrie n'entre pas dans le calcul).

Le calcul par rapport à la rémunération à l'acte est de toute façon exact ; on peut considérer que les forfaits montent en puissance, personnellement ceux ci ne compensent pas l'augmentation des charges de cabinet (et encore moins si on ajoute les charges personnelles carmf, urssaf perso...mais c'est un autre débat).

Mon propos était d'indiquer que l'environnement logistique dont le secrétariat n'est pas financièrement intéressant, bien au contraire, et devient un luxe : alors qu'il y a une trentaine d'années un médecin seul pouvait racheter une patientèle, des locaux, et se payer le confort d'un secrétariat temps plein (cf commentaire du Dr Geral Vivier que je remercie) , c'est aujourd'hui strictement inenvisageable, et celà devient compliqué, même en groupe et en partageant ces charges.

Les jeunes ont donc tout interet à rester remplaçants, puisqu ils sont payés au % du chiffre d affaire qu ils génèrent (80% de rétrocession fréquemment, contre généralement 50% à mon époque de remplaçant) et ne supportent pas ces charges, ni leur évolution.

Autre solution pour les jeunes : ne pas s installer en groupe et ne pas prendre de secrétaires ; on voit là les limites du discours sur la nécessaire mise en place de cabinets de groupe multidisciplinaires....

La solution passe donc par une prise en compte de la structure, (par un forfait structure) , ou une remise a niveau "européen" du tarif de consultation.

Faute de quoi la disparition de la médecine générale ambulatoire reportera toujours plus gravement les soins vers un hôpital débordé et non adapté à la prise en charge de proximité dans la continuité (qui définit notre métier).

Depuis pas mal d'années je suis un utilisateur du BiGData : Ecosanté fournit a peu près ce que l'on désire connaitre de notre systême de soin, et ceci gratuitement (chacun peut donc y puiser des choses parfois amusantes et y vérifier certaines hypothèses).

Voici donc quelques clichés effectués ce jour, dont chacun tirera les conclusions qu'il souhaite.

nombre d acte par généraliste

nombre total de consultations faites par les généralistes

cout des prescriptions pharmaceutiques en médecine générale

cout par médecin des prescriptions pharmaceutiques

cout des prescriptions pharmaceutiques par acte en médecine générale

nombre de visites effectuées par les médecins généralistes

cout de prescription de biologie par acte de médecine générale

nombre d indemnités journalières pour cent actes

dépassements d honoraires en médecine générale en % du tarif conventionnel

cout prescription actes de kinesitherapie

frequentation hospitalière : nombre de venues en hospitalisation partielle

chiffre d'affaire des pharmacies

equivalents temps plein de médecine générale travaillant à l'hôpital

densité médecin généraliste pour 100000 habitants

pourcentage de femmes exerçant la médecine générale

effectif medecin generaliste femmes

effectif medecin généraliste hommes