Doc GOMI

Une fois de plus le sujet de la vaccination se trouve instrumentalisé.

Suite à l'encombrement des services d'urgence, et aux décès survenus dans une EHPAD de Lyon, nous avons assisté à un festival d'interventions assez tristes : M. Valls indique que l'encombrement des services d'urgence serait en autres lié aux vacances prises par les médecins de ville ; et un certain nombre de réactions accréditent l'idée que l'épidémie serait liée à la faible vaccination des soignants.

Les échos qui nous parviennent des urgences décrivent en fait un assez faible impact lié à la grippe, mais un encombrement chronique aggravé par l'ensemble des pathologies hivernales chez des patients âgés polypathologiques (cf l article de Christian Lehmann) ; encombrement lié au manque de lits d'aval en particulier, et certainement plus lié au plan d'économie hospitalier 2015/2017 (3 milliards d'euros, 16000 lits supprimés ?) , qu'aux vacances ou à la grippe....

J 'ai été amené à travailler sur la grippe pour l'URPS Bretagne, effectuant une veille scientifique durant toute l'épidémie H1N1 2009.

Je n'ai jamais publié certaines notions qui me semblaient récupérables et déformables par les groupes anti vaccins , la politique de vaccination me semblant conforme aux données que j'ai pu explorer (vaccination des groupes à risque).

L' éventuel changement envisagé de politique vaccinale m'amène donc a rassembler certains éléments qui interrogent.

On trouve trâce de ces interrogations dans l article publié par Dominique Dupagne.

LA COCHRANE COLLAB. et  "l'effectiveness" 

La Cochrane est souvent citée comme référence dans l 'étude d'efficacité du vaccin grippal.

Ses conclusions sont assez peu encourangeantes concernant son efficacité ; a tel point que le HCSP a été saisi par le DGS en 2014 pour réévaluer les études Cochrane.

Un point important de sémantique : en littérature anglosaxonne, il y a trois termes qui définissent l'efficacité d une thérapeutique : 

- efficacity , qui est l efficacité constatée lors de l'étude d'un produit

- effectiveness , qui est l'efficacité "dans la vraie vie"

- efficiency, qui est l'efficience, intégrant des données médico économique.

Il me semble qu'une grande partie des confusions à propos de la Cochrane prend son origine dans le fait que nous traduisons les deux termes "efficacity" et "effectiveness" par un seul en français : l 'efficacité.

Nous sommes toujours très vigilants concernant les biais lors de l'étude de l'efficacité d'un produit, et nous interrogeons plus rarement sur la transposition des résultats dans la vraie vie ; la cour des comptes a relevé avec raison la faiblesse des études post AMM (suivi après la mise sur le marché).

Dans l 'étude Cochrane, les résultats d'efficacité du vaccin grippe ne sont pas remis en cause, mais dans la vraie vie, les syndromes grippaux hivernaux sont liés à de multiples virus (environ 200) , provoquant les ILI "influenza like illness". Ce qui explique la faiblesse des résultats obtenus par le vaccin grippe dans la prévention globale de l'ensemble de ces ILI. 

Ceci ne retire toutefois en rien son "efficacity" au vaccin grippe sur des virus grippaux, a partir du moment ou le vaccin cible le bon virus.

En lisant la version anglaise et la traduction française de la revue Cochrane, on s'aperçoit que le terme effectiveness a été traduit par le mot efficience, qui en français correspond à l'inclusion de critères d'évaluation économiques ; il manque donc un mot pour traduire effectiveness.

Cette notion me semble très importante, elle explique par exemple les accidents survenus avec le VIOXX (40000 morts aux usa ?) : lors des études avant commercialisation, les patients ayant des facteurs de risque cardio vasculaires avaient été exclus. Une fois commercialisé, les patients avec facteurs de risque cardio vasculaires ont été massivement exposés à un sur risque cardiaque.

Le terme efficacité regroupe donc "efficacity" et "effectiveness", quand on nomme les choses, on peut les concevoir, et comprendre pourquoi les résultats de la Cochrane divergent à ce point des résultats d'efficacité vaccinale, et pourquoi certains voient une efficacité du vaccin de 60% voire plus, quand d'autres parlent d'une efficacité non mesurable : ils ne parlent pas de la même chose.

QUELQUES ENSEIGNEMENTS DE LA PANDEMIE 2009 H1N1

 Cette pandémie est intéressante, car le virus n'a quasiment pas circulé pendant 52 ans, et plusieurs études nous permettent d'appréhender certains phénomènes qui concernent le H1N1.

Première surprise : le taux de personnes infecté a été beaucoup plus important que ce que laissait supposer la seule appréciation clinique : un enfant sur trois a été touché par le virus selon  cette étude sérologique. Près de 80% des personnes infectées n'ont pas été malades. On retrouve celà dans dans une autre étude : 

Ici une étude montrant une séroconversion asymptomatique chez 41 personnes dans un groupe étudié de 380 personnes.

En france , cette étude considère que 57% de la population a été touchée et a développé une immunité.

Cette notion de portage sain est primordiale, variable selon les années, les virus en cause , mais également d'autres facteurs à un niveau individuel. Il me semble que ce portage sain est rarement inférieur à 50% , et que donc le risque d'être malade de la grippe avec les virus habituels est au plus de un sur deux, mais différent à un niveau individuel selon d autres facteurs.

Ces facteurs sont multiples et pour certains très mal connus , on peut citer :

- Les comorbidités et l'âge 

- La pression d'infection : être dans un environnement ou beaucoup d individus excrètent le virus fait courrir le risque d'être exposé à une dose contaminante plus forte, le log de particules au mètre cube d air est bien identifié comme facteur de risque ; à ce sujet on peut noter que la ventilation joue un rôle important dans la prévention des épidémies . Plus connues, les mesures barrières sont ici primordiales , et l'isolement des individus excrétants semble fondamentale. 

- les mutations virales : lors de l 'épidémie de 2009, une mutation a été identifiée sur certains H1N1 qui semble en lien avec un taux de complications plus élévées.

- l'immunité de l 'hôte : le grand âge diminue l'agilité immunitaire (y compris chez les patients vaccinés) , mais cette agilité peut sans doute varier pour d'autres raisons : spécificités génétiques de l'hôte, exposition antérieure à d'autres virus pouvant moduler positivement ou négativement l'adaptation, et co infections concomitantes ( cet item a été étudié en pathologie vétérinaire, l association mycoplasme / pasteurella induit par exemple une suceptibilité au virus de la grippe porcin). Notons ici une piste expliquant peut être au moins partiellement la morbidité observée chez des patients non âgés lors de l épidémie H1N1 ; cette piste explique  au moins en partie les cas sévère lors de l ’épidémie H1N1.

Cette notion de portage sain est importante : au cours d'un épisode de ce type la personne infectée acquiert une immunité naturelle hétérosubtypique, différente de celle conférée par le vaccin. Cette immunité est dans certains cas très longue et performante, permettant une cross protection contre des virus différents. C'est actuellement une voie de recherche prometteuse pour un vaccin "universel" , permettant d'acquérir une immunité portant sur des portions non sujettes aux mutations annuelles.

On voit ici que lors de la pandémie H1N1 2009, les personnes nées avant 1957 bénéficiaient dans une proportion non négligeable d'une protection acquise 52 ans auparavant ; ceci explique la sous représentation de cette population dans le nombre de cas d'infections ; inversement le nombre de complication étaient plus élevées (co morbidités). Ceci est visible également dans cette étude sérologiques avant/après la première vague pandémique 2009.

La non acquisition de cette immunité hétérosubtypique à la suite de la vaccination peut t elle poser problême ?

Lors de l'épidémie H1N1 2009, au Canada s’est posé la question de la vaccination saisonnière, devant le constat d'un effet inattendu et négatif de cette vaccination.

Les études a postériori confirment cet effet : la vaccination saisonnière a augmenté le risque de déclarer une infection H1N1 par un facteur 1,4 à 2,5 sans impact toutefois sur le nombre d'hospitalisations. Cette étude pose des questions mais n'apporte pas de réponse sur le mécanisme en cause (modulation de l'immunité hétérosubtypique?). 

Autre étude confirmant cette problématique ici.

Autre fait intéressant concernant l'immunité hétérosubtypique : dans le modèle animal de la grippe humaine, l infection préalable par le H1N1 confère une protection contre le très mortel H5N1. Importante étude, car tous les furets exposés au H5N1 meurent ; alors que tous ceux qui ont préalablement été infectés par le H1N1 survivent.

Et cet article , toujours dans le modèle expérimental, démontre qu'une infection préalable par le virus H3N2 confère une protection hétérosubtypique contre le virus H5N1, protection qui est altérée par la vaccination H3N2 :   Vaccination against Seasonal Influenza A/H3N2 Virus Reduces the Induction of Heterosubtypic Immunity against Influenza A/H5N1 Virus Infection in Ferrets

QUELQUES ELEMENTS SUR LA GRIPPE 2014/2015 

Cette saison grippale est intéressante car le vaccin a été reconnu comme étant moins efficace car ciblant un virus H3N2 qui a muté.

Un excès global de mortalité de 18000 a été avancé, mais  ces chiffres peuvent aussi donner lieu à discussion.

Le nombre de morts/cas graves en EHPAD a peu varié , même en cas d 'inefficacité relative du vaccin (saison 2014/2015) : cette très interessante étude de l ’INVS dans les pays de la Loire nous remonte plusieurs informations :

 On y découvre que dans une population EHPAD vaccinée à 82%, le nombre de malades a été multiplié par 4,9 , mais que le nombre de cas graves et de décès n'a pas varié versus les années ou le vaccin est plus efficace.

Ceci pose certaines questions et impose certains constats :

- en EHPAD, une couverture vaccinale maximale ne protège pas tous les ans (et donc l'application de mesures barrières adéquates reste primordiale et à optimiser).

- l'efficacité du vaccin sur le nombre global de malades semble peu impacter le nombre de cas graves, même quand le vaccin est efficace : il est probable que la seule utilisation du vaccin sans se poser de questions sur les mesures barrières ne permettra pas de progresser.

Ceci doit aussi inviter à la prudence en ce qui concerne les décès survenus à l EHPAD de Lyon (dont six sur treize étaient vaccinés semble t il, avec un vaccin plus efficace qu'en 2014 ).

POUR CONCLURE :

- Les études Cochrane accordent peu d'efficacité (effectivness) au vaccin grippe quelque soit le groupe considéré, car la grippe saisonnière est noyée dans un flot de virus pathogènes en particulier pour les personnes ayant des co morbidités.

- Les études a postériori (INVS/BEH) en réanimation nous montrent la dangerosité des virus grippaux , et doivent inciter à la vaccination des personnes à risque, même si la protection est relative.

- le travail de compréhension et d'analyse de l'épisode grippal 2014/2015 concernant la vaccination saisonnière hivernale itérative pourrait apporter des éléments intéressants concernant un éventuel effet délétère de cette vaccination sur la cross protection que confère l'immunité hétérosubtypique.

- le risque d'épidémie H5N1 ou d'un virus hautement pathogène doit faire sérieusement réfléchir à l 'opportunité de vacciner des groupes non à risque, dont les professionnels de santé : il semble souhaitable de prendre en compte le risque possible en cas de grande pandémie mortelle ; un certain nombre de signaux scientifiques doivent alerter sur l 'absence d'acquisition d'immunité hétérosubtypique du fait de la vaccination , et du risque d'indisponibilité des personnels médicaux dans ce cadre.

 - de même , et dans l'attente de vaccins plus polyvalents (ciblant des sites non sujets à mutations annuelles) , il faut s'interroger sur la pertinence de la vaccination grippe dans les populations non à risque.

- Il nous manque de nombreuses données sur cette vaccination en terme d'effet préventif de groupe ; en particulier je n'ai pas trouvé d 'étude sur l excrétion virale des sujets vaccinés / non vaccinés / immunisés en cas de contage. Une immunisation antérieure, quelle que soit son origine, diminue probablement la durée et le niveau d'excrétion virale, mais dans quelle proportion ? ( une vaccination ne met pas forcément à l’abri d’être vecteur/réplicateur ).

- le travail sur les mesures barrières en milieu de prolifération hivernal semble devoir être fortement renforcé (EHPAD mais aussi écoles qui constituent l 'hiver de véritables "réacteurs" à partir desquels les épidémies diffusent) ; Il est probablement nécessaire dans les EHPAD d'assurer dès l'arrivée des premiers cas de grippe signalés par les réseaux d'alerte, une détection proactive des cas sporadiques (surveillance de la température) et un isolement ne permettant pas de se rendre aux réunions de groupe ; les mesures  barrière actuelles semblent assez limitées, laissant des patients excréteurs se mélanger aux groupes non atteints.

La qualité de l'air joue aussi probablement un rôle important dans la pression d'infection, et aucune préconisation n'existe à ce sujet, que ce soit dans les EHPAD ou les écoles ( pourtant ce sujet est probablement crucial).

Au final et après ce tour d'horizon de données assez méconnues sur la grippe, l'élément qui a mis fin à ma longue procrastination sur le sujet est l'éventuelle mise en place d'une obligation vaccinale pour les soignants ; il me semble en effet important de prendre en considération le risque d'exposition des personnels soignants à une pandémie hautement pathogène : plusieurs éléments scientifiques laissent entrevoir un risque de diminution de l'immunité hétérosubtypique et de la capacité de réaction de personnels indispensables dans ce contexte ; les éléments disponibles en faveur de cette vaccination sont bien résumés dans le document d'expertise du HCSP et sont suffisamment ténus pour que se pose la question du bénéfice/risque (dans les groupes non à risque).

Il existe d'autres voies d'action immédiates dont l'efficacité est clairement indiscutable et qui n'ont pas été optimisées (mesures barrières , évictions en particulier).

Dr Y Le Flohic 

Merci aux chercheurs de l ANSES et de l 'AFSSAPS , qui adorent discuter de bactériologie en consultation et m'ont beaucoup appris.

Merci aux Médifactchekers pour leur aide précieuse.