Doc GOMI

Doc GOMI

SARSCOV2 un virus des villes, pas un virus des champs. Effet de masse critique en zone urbaine.

Je suis médecin généraliste, passionné de microbiologie, diplômé d'une maitrise de microbiologie de l Université de Rennes 1. J'observe sur le terrain clinique les épisodes hivernaux, je parle beaucoup avec les chercheurs en microbiologie vétérinaire qui m'ont beaucoup apporté et ont une vision plus fine que la nôtre, ayant accès a des terrains d'expérimentation (les élevages) qui leurs permettent d 'évaluer l'influence de la génomique, des co infections, de l'environnement, et qui n'en restent pas aux constats cliniques, multipliant les sérologies, les PCR, et pratiquant des autopsies.

 

Ils m'ont appris que ce que l'on voit est parfois très éloigné de la réalité, et que la maladie n'est qu'un état particulier au cours d'une infection, dont la réalité , le développement , la transmission nous échappe bien souvent.

 

C'est à ce prisme que j 'observe l'épidémie en cours, ou, comme en 2009, nous avons focalisé notre attention sur les malades, alors que ce virus a bien d'autres ressorts. Nous avons concentré les premiers cas à l'hôpital, et c'est bien normal : notre culture occidentale et française est totalement centrée sur l 'hôpital , et quand il se passe quelque chose d 'important, c'est à l'hôpital de résoudre le problème. 

 

Nous sommes aveugles, comme en 2009 (H1N1), parce que la majorité de ce qui se produit nous échappe, je plaidais il y a 6 semaines pour une visibilité populationelle, car adopter une doctrine, lutter contre un ennemi qu on ne voit pas, méconnaitre ses forces et ses faiblesses rend le combat incertain, et les mesures incertaines.

 

Depuis le début de cette épidémie, la modélisation épidémiologique et la doctrine qui en découle est assez simple : une contagiosité estimée à 2,7 fois celle de la grippe, un temps de doublement de 6,7 jours, et un temps de portage asymptomatique qui rend le contrôle compliqué, nécessitant d'isoler les malades mais aussi d'identifier leurs contacts, et d'isoler les vecteurs. Nous avons fait ce travail a partir d'une définition de cas excluant les symptomatiques ne revenant pas du Hubei ou de Lombardie.

 

J'ai passé un mois a essayer de comprendre cet ennemi en faisant le pont entre des données virologiques classiques assez souvent méconnues des cliniciens, et des données épidémiologiques dont les producteurs sont généralement plus mathématiciens que cliniciens.

 

Depuis trois semaines, de multiples données de terrain ont attiré mon attention , qui ne collaient pas avec le modèle connu et appliqué de propagation classique, exponentiel avec un décalage temporel lié a la période d'incubation ; j ai surveillé les chiffre italiens et français, qui ne décollaient pas hors cluster, et constaté l'anormal centrage persistant sur les zones de cluster d'origine (le confinement ne suffit pas à expliquer celà pour une maladie 2,7 fois plus contagieuse que la grippe) ; j ai constaté que dans environ quarante départements il ne se passait rien ou presque (sauf EHPAD), le confinement ayant donné un plein effet, quand en zone de cluster, les chiffres continuaient d'exploser. J 'ai constaté et alerté (dès fin février) sur le risque majeur dans les EHPAD et SSR.

 

Plusieurs éléments connus du SARS2003 ainsi que divers éléments m'ont donné des pistes, ainsi que les retours d'expérience étrangers selon la doctrine adoptée (Allemagne Corée Japon Australie versus France Italie en particulier).

 

Mes conclusions (ainsi que les données d 'études) sont celles ci :

 

- notre population étant immunologiquement totalement naive sans protection croisée (a priori), l'importance des inoculum viraux et leur répétition avant la phase symptomatique est à même de provoquer une forme plus symptomatique ou plus grave.  C’est une donnée "classique" en virologie, dont il n'a pas été tenu compte jusqu'à présent dans la modélisation, et je mets cette donnée au premier plan de mes réflexions, d autant plus que ce facteur joue un rôle probablement plus prépondérant en l'absence totale d immunité. (non validé, hypothèse personnelle).

 

- la charge virale est corrélée a la gravité de la maladie.  (validé)

 

- en zone de cluster le phénomène de masse critique se produit lorsqu un individu est à même de recevoir plusieurs inoculum viraux, de façon répétée, déclenchant une forme plus grave ou plus symptomatique, provoquant une excrétion plus forte (toux), avec de plus nombreux cas secondaires, eux mêmes plus symptomatiques (hypothèse personnelle).

L'existence des "superspreaders" (individus fortement excréteurs même si ils sont peu symptomatiques) est discutable, leur caractéristique étant de contaminer parfois 20 ou 40 personnes quand le taux admis est proche de 2,7 ; il y a de forts excréteurs , mais il y a surtout des situations claires de forte propagation : lieu confiné ou grande foule compacte, qui provoquent des contagions de masse.

 

- hors cluster les contaminations peuvent se produire a très bas bruit et sans visibilité : selon Bedford (USA) , 1200 personnes ont été contaminées avant l'épisode très visible du cluster de Seattle, ce qui est retrouvé dans l 'étude italienne qui fait remonter l'épidémie a une période précédant sa visibilité.

 

- hors cluster le phénomène de masse critique peut se produire dans les établissements de soins, ce qui explique l'extrême nosocomialité du CO19. Ce phénomène est aggravé par de possibles aérosolisations ponctuelles (oxygénothérapie) mais aussi par le risque microdroplet : parallèlement aux droplets, des microdroplets sont produites lors de la toux, la parole, et le chant , qui peuvent rester en suspension ; leur potentiel contaminant n'est pas avéré, mais seraient une excellente explication aux phénomènes observés en lieu confiné ou lors des grandes manifestations de foule (réunion église évangélique et match de football).

 

- Hors cluster il est envisageable que la voie de contamination soit préférentiellement contact, moins de formes sévères, moins de toux , moins de droplets, provoquant des cas secondaires moins sévères ; sauf quand le virus entre dans un lieu confiné avec plusieurs excréteurs (EHPAD) et une population fragile.

 

Tout ceci explique beaucoup de "détails" :

 

- le centrage persistant sur les clusters et leur dynamique

- l extrême variabilité du CFR de 0,4% à 20% (hors cluster/dans un cluster)

- l' extrême variabilité du R estimé à 18 en situation de confinement (étude japonaise) quand il est généralement de 2,7 dans les modèles mathématiques (la cinétique de contagion est donc liée à l urbanisme et aux lieux confinés, aux foules).

- la diminution de l'âge des cas réa a mesure de la constitution du cluster (avant une notion de tri), les patients moins fragiles et moins suceptibles de faire une forme grave devenant a risque par augmention des inoculum viraux répétitfs. 

- l'absence de dynamique hors cluster même après importation de personnes contaminées : l urbanisme, les transports en commun, l hôpital local ne participant pas à la dynamique

- l'explosion de mortalité dans les EHPAD (alors qu il ne se passe rien ou presque hors EHPAD dans presque 40 départements.

 

Tout ceci explique l'extrême pertinence de certaines pratiques et politiques appliquées dans les pays qui maitrisent en évitant d'atteindre un seuil de criticité que l on retrouve en zone de cluster.

 

Phénomène de masse critique (hypothèses personelles) : quelles conséquences en terme de doctrine ?

 

Nous avons vu que dans un cluster, plusieurs éléments convergent , expliquant leur dynamique :

un nombre de cas plus important avec une cinétique plus rapide d'apparition des cas, par augmentation du R lié a des conditions d'urbanisme (foules, locaux clos, rassemblement de personnes en locaux clos, rassemblement de malades à l 'hôpital et cas secondaires en intrafamilial chez les soignants, transports en commun , métro/rer/bus/tramway). Probabilité d inoculum répétés augmentant à mesure de cette dynamique en même temps qu'augmente la charge virale des contaminés.

 

Le plus important étant sans doute au delà de cette dynamique, un impact fondamental sur la létalité , fonction de la charge virale : dans les pays qui maitrisent (même sans confinement) la létalité baisse à 0,4% et on peut dans ce cas parler de très grosse grippe (CFR fois 4) ; dans les clusters, elle décuple, voire plus. J'ai cru un moment que ceci était lié à la désorganisation ou au grand âge (Italie) , mais ceci me semble une explication secondaire, par rapport au fait principal : c'est la charge virale qui fait évoluer la létalité en zone de cluster.

 

La question est donc de savoir comment éviter d'entrer dans ce régime de fonctionnement ; selon la part de population immunisée (études sérologiques en cours) , il faudra peut être que nous apprenions à vivre avec ce virus, et ceci n'est pas hors de portée. Le japon et la Corée , peut être l'Allemagne semblent nous donner de très sérieuses pistes. Je compléterai cet article rapidement pour évoquer ces pistes.

 

 

 

 

Ceci est un premier jet destiné à être complété et enrichi des références bibliographiques.

 

 


02/04/2020
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Arrêt maladie et "Fraude" , debriefing d un reportage de France Television.

En pleine épidémie de grippe, france télévision a trouvé très malin d aller filmer en caméra cachée deux fausses consultations, dont le but était semble t 'il de savoir si les médecins proposent des arrêts maladie aux faux malades.

 

L'histoire n'indique pas si les fausses consultations ont été remboursées, ni si les médecins ont du temps à consacrer en pleine épidémie à de faux malades financés par la redevance télévision.

 

https://www.francetvinfo.fr/economie/emploi/carriere/vie-professionnelle/sante-au-travail/arrets-de-travail-trop-de-prescriptions_2622216.html#xtor=CS2-765-[twitter]-

 

Le visionnage de la séquence montre simplement le professionnalisme des deux médecins qui n ont en rien exagéré sur la prescription d arrêt de travail et ont fait leur travail consciencieusement.

 

Malgré celà, le reportage se conclue sur le fait que "pour lutter contre cette fraude le gouvernement va intensifier les contrôles dans les prochains mois".

 

Les bras m'en tombent.

 

De quoi parle ton précisément ? D'un rapport qui indique que le taux de fraude aux IJ détecté serait de 196ME : environ 1% des prestations versées.

 

Encore faut til préciser comment cette "fraude" est détectée : mes patients en arrêt court sont souvent convoqués, les contrôles sont assez nombreux ; systématiquement après ce contrôle sur un arrêt court, je reçois un courrier m'indiquant que l 'arrêt n est plus justifié et que le patient devra reprendre à l'issu de cet arrêt.

 

Hors c'était juste précisément ce qui était prévu : un arrêt court sur une pathologie aigue ne donne pas lieu à prolongation sauf exception et complication.

 

Et devinez quoi : le patient reprend, comme celà était prévu.

 

Et ce cas est versé au quota des fraudes détectées. J'engage les journalistes santé à vérifier , peut être ceci permettrait de revenir à un fonctionnement plus honorable du contrôle médical exercé sur les IJ ; personnellement je prend très mal le fait que mon activité soit rangée dans la case fraude alors que j ai juste fait mon travail.

 

Deuxième précision importante : l'activité des médecins est surveillée en permanence et les forts prescripteurs d 'IJ sont convoqués par les caisses et menacés. Si cette méthode a été justifiée la première année et a permis de découvrir quelques situations aberrantes de médecins "hors des clous", cette façon de procéder a rapidement montré ses limites.

 

Imaginez un contrôle routier par radar ou le principe serait que l on convoque les trois automobilistes qui sont passés le plus vite dans la journée devant ce radar ; c est ce qui est fait par les CPAM depuis au moins 5 ans, et j ai eu l'occasion d assister un collègue convoqué dans ce cadre par la cpam de St Brieuc : travaillant juste a côté d'une usine agroalimentaire, grande pourvoyeuse d arrêts maladie pour canaux carpiens/TMS , il avait donc une trentaine de patients en arrêt maladie "a l année", tous validés par le médecin conseil de la caisse, explorés, opérés...en maladie professionnelle.

 

En retirant ce quota de patients , ses chiffres retombaient sous la moyenne départementale ; malgré celà , ce collègue a été convoqué et menacé par la CPAM ; j ai pu l'assister uniquement en m'exprimant avant la réunion qui s'est tenue ensuite à huis clos avec le médecin conseil et le directeur de la caisse, n ayant pas été admis a y assister. Ce collègue proche de la retraite, qui a toujours travaillé de façon exemplaire a été quelque peu remué d'être ainsi menacé, pour un délit statistique inexistant, une fois les chiffres sérieusement examinés.

 

Troisième précision et non des moindres :  dans ce rapport (p32) qui donne lieu au reportage de France Télévision en caméra cachée, il est indiqué que les erreurs de versement concernant les arrêts maladie seraient d'environ 392 ME soit environ le double de la "fraude" (je mets ce terme entre guillemet maintenant que vous connaissez son mode de calcul). Ces chiffres concernent un rapport cour des comptes sur des données CNAM 2016.  3% des versements d 'IJ se font par erreur et sont injustifiés. Je trouve pour le moins curieux que France Television ne se soit pas formalisé de ce chiffre pour plusieurs raisons : il est le double de celui qui l'a occupé , et il est certainement plus facile d'agir sur celà que sur une "fraude" qui semble déjà sous contrôle.

 

 

Enfin deux chiffres importants :

 

environ 20% des arrêts délivrés par les médecins ne sont pas "pris" (enquête malakoff mederik).

 

Certains patients ont 90 jours de délai de carence, et ne sont donc jamais malades, même si ils cotisent. 

 

 

On attend donc la prochaine caméra cachée de France Télévision dans les méandres des services administratifs des CPAM ; j ai déjà le titre, et ça va teaser fort "qu'est ce qui qui coûte deux fois plus cher aux Français que la "fraude" aux arrêts de travail?"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


23/02/2018
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Google médical , une jeune fille et son médecin : un diagnostic partagé.

Il y a un mois, une jeune fille de 14 ans accompagnée de sa mère est venue m'exposer son problême, et lui a donné un nom : elle présente un diabète ; elle a fait ses recherches sur internet et Google lui a indiqué le mal dont elle souffre. Sa mère n'y croit pas, elle accompagne sa fille en raison de son insistance.

 

 Lors de l'entretien, l'exposé du motif de consultation "ma fille s'est diagnostiquée sur google" m'a donné dans un premier temps une impression négative, car nous sommes confrontés régulièrement a des inquiétudes induites par internet. Un sourire de connivence me relie à la maman ("ha ces jeunes avec leurs portables").

 

 

Capture d’écran 2017-11-18 à 08.19.56.png

 

 

 

En peu de temps, j ai constaté que la jeune fille connaissait parfaitement les signes de décompensation du diabète insulino dépendant , et que ses constats étaient tout a fait fondés. 180° dans ma tête , drapeau rouge, urgence.

 

L'examen et l 'interrogatoire médical confirment le bien fondé de cette démarche, et la glycémie prélevée revient à 3g50 ; vu les signes de cétose, nous sommes aux portes du coma acido cétosique.

 

Cette jeune fille présente des signes de cétose, douleurs abdominales, nausées, et l'hospitalisation en urgence va permettre une mise en route du traitement adapté (insuline) , ainsi qu'une éducation dont le relai est pris à sa sortie par les infirmiers libéraux de ville.

 

La maman culpabilise un peu d'avoir différé les demandes de sa fille, elle n'a pas cru que google pouvait être pertinent sur ce sujet.

 

Cette jeune fille n'a pas utilisé d'outil médical dédié ou spécifique, simplement un moteur de recherche, et elle a su faire le tri , reconnaissant les sites de faible fiabilité de ceux qui lui apportaient des réponses cohérentes.

 

Elle a su quoi faire de son diagnostique-google : me l'apporter, me le confier pour que j'en gère les conséquences, et que je lui parle de ce que ceci allait induire ; car cette suite est complexe, et hors de portée, même avec un très bon moteur de recherche. Il lui fallait quelqu 'un pour la guider dans les conséquences de sa découverte.

 

Etonnement, il me semble que "sa" découverte en fait "son" diabète, qu'elle a pris d'emblée à bras le corps , me reléguant à la bonne place : je ne peux que la guider, l'ensemble des difficultés qu'elle connaitra lui appartiennent , les efforts diététiques, la gestion de l 'insuline, toutes choses qu'elle s'est d'emblée parfaitement appropriée, et qui sont parfois tellement difficiles à cet âge.

 

Google peut aussi être de bon conseil et à la bonne place, et peut aussi m'aider à rester à la mienne ; et je n'exclue pas qu'il en advienne de même pour les nouveaux outils numériques à venir basés sur l 'IA, dont il faudra gérer les réussites comme les échecs.

 

Notre monde change, nous sommes en train de passer un point de rupture que nous n'aurions pas même imaginé il y a dix ans, et parfois , il y a des signes d'espoir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


18/11/2017
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La grippe : réflexions d'un médecin généraliste.

Une fois de plus le sujet de la vaccination se trouve instrumentalisé.

 

Suite à l'encombrement des services d'urgence, et aux décès survenus dans une EHPAD de Lyon, nous avons assisté à un festival d'interventions assez tristes : M. Valls indique que l'encombrement des services d'urgence serait en autres lié aux vacances prises par les médecins de ville ; et un certain nombre de réactions accréditent l'idée que l'épidémie serait liée à la faible vaccination des soignants.

 

Les échos qui nous parviennent des urgences décrivent en fait un assez faible impact lié à la grippe, mais un encombrement chronique aggravé par l'ensemble des pathologies hivernales chez des patients âgés polypathologiques (cf l article de Christian Lehmann) ; encombrement lié au manque de lits d'aval en particulier, et certainement plus lié au plan d'économie hospitalier 2015/2017 (3 milliards d'euros, 16000 lits supprimés ?) , qu'aux vacances ou à la grippe....

 

J 'ai été amené à travailler sur la grippe pour l'URPS Bretagne, effectuant une veille scientifique durant toute l'épidémie H1N1 2009.

 

Je n'ai jamais publié certaines notions qui me semblaient récupérables et déformables par les groupes anti vaccins , la politique de vaccination me semblant conforme aux données que j'ai pu explorer (vaccination des groupes à risque).

 

L' éventuel changement envisagé de politique vaccinale m'amène donc a rassembler certains éléments qui interrogent.

 

On trouve trâce de ces interrogations dans l article publié par Dominique Dupagne.

 

LA COCHRANE COLLAB. et  "l'effectiveness" 

 

La Cochrane est souvent citée comme référence dans l 'étude d'efficacité du vaccin grippal.

 

Ses conclusions sont assez peu encourangeantes concernant son efficacité ; a tel point que le HCSP a été saisi par le DGS en 2014 pour réévaluer les études Cochrane.

 

Un point important de sémantique : en littérature anglosaxonne, il y a trois termes qui définissent l'efficacité d une thérapeutique : 

 

- efficacity , qui est l efficacité constatée lors de l'étude d'un produit

- effectiveness , qui est l'efficacité "dans la vraie vie"

- efficiency, qui est l'efficience, intégrant des données médico économique.

 

Il me semble qu'une grande partie des confusions à propos de la Cochrane prend son origine dans le fait que nous traduisons les deux termes "efficacity" et "effectiveness" par un seul en français : l 'efficacité.

 

Nous sommes toujours très vigilants concernant les biais lors de l'étude de l'efficacité d'un produit, et nous interrogeons plus rarement sur la transposition des résultats dans la vraie vie ; la cour des comptes a relevé avec raison la faiblesse des études post AMM (suivi après la mise sur le marché).

Dans l 'étude Cochrane, les résultats d'efficacité du vaccin grippe ne sont pas remis en cause, mais dans la vraie vie, les syndromes grippaux hivernaux sont liés à de multiples virus (environ 200) , provoquant les ILI "influenza like illness". Ce qui explique la faiblesse des résultats obtenus par le vaccin grippe dans la prévention globale de l'ensemble de ces ILI. 

 

Ceci ne retire toutefois en rien son "efficacity" au vaccin grippe sur des virus grippaux, a partir du moment ou le vaccin cible le bon virus.

 

En lisant la version anglaise et la traduction française de la revue Cochrane, on s'aperçoit que le terme effectiveness a été traduit par le mot efficience, qui en français correspond à l'inclusion de critères d'évaluation économiques ; il manque donc un mot pour traduire effectiveness.

 

Cette notion me semble très importante, elle explique par exemple les accidents survenus avec le VIOXX (40000 morts aux usa ?) : lors des études avant commercialisation, les patients ayant des facteurs de risque cardio vasculaires avaient été exclus. Une fois commercialisé, les patients avec facteurs de risque cardio vasculaires ont été massivement exposés à un sur risque cardiaque.

 

Le terme efficacité regroupe donc "efficacity" et "effectiveness", quand on nomme les choses, on peut les concevoir, et comprendre pourquoi les résultats de la Cochrane divergent à ce point des résultats d'efficacité vaccinale, et pourquoi certains voient une efficacité du vaccin de 60% voire plus, quand d'autres parlent d'une efficacité non mesurable : ils ne parlent pas de la même chose.

 

QUELQUES ENSEIGNEMENTS DE LA PANDEMIE 2009 H1N1

 Cette pandémie est intéressante, car le virus n'a quasiment pas circulé pendant 52 ans, et plusieurs études nous permettent d'appréhender certains phénomènes qui concernent le H1N1.

 

Première surprise : le taux de personnes infecté a été beaucoup plus important que ce que laissait supposer la seule appréciation clinique : un enfant sur trois a été touché par le virus selon  cette étude sérologique. Près de 80% des personnes infectées n'ont pas été malades. On retrouve celà dans dans une autre étude : 

Ici une étude montrant une séroconversion asymptomatique chez 41 personnes dans un groupe étudié de 380 personnes.

En france , cette étude considère que 57% de la population a été touchée et a développé une immunité.

 

Cette notion de portage sain est primordiale, variable selon les années, les virus en cause , mais également d'autres facteurs à un niveau individuel. Il me semble que ce portage sain est rarement inférieur à 50% , et que donc le risque d'être malade de la grippe avec les virus habituels est au plus de un sur deux, mais différent à un niveau individuel selon d autres facteurs.

 

Ces facteurs sont multiples et pour certains très mal connus , on peut citer :

 

- Les comorbidités et l'âge 

- La pression d'infection : être dans un environnement ou beaucoup d individus excrètent le virus fait courrir le risque d'être exposé à une dose contaminante plus forte, le log de particules au mètre cube d air est bien identifié comme facteur de risque ; à ce sujet on peut noter que la ventilation joue un rôle important dans la prévention des épidémies . Plus connues, les mesures barrières sont ici primordiales , et l'isolement des individus excrétants semble fondamentale. 

- les mutations virales : lors de l 'épidémie de 2009, une mutation a été identifiée sur certains H1N1 qui semble en lien avec un taux de complications plus élévées.

- l'immunité de l 'hôte : le grand âge diminue l'agilité immunitaire (y compris chez les patients vaccinés) , mais cette agilité peut sans doute varier pour d'autres raisons : spécificités génétiques de l'hôte, exposition antérieure à d'autres virus pouvant moduler positivement ou négativement l'adaptation, et co infections concomitantes ( cet item a été étudié en pathologie vétérinaire, l association mycoplasme / pasteurella induit par exemple une suceptibilité au virus de la grippe porcin). Notons ici une piste expliquant peut être au moins partiellement la morbidité observée chez des patients non âgés lors de l épidémie H1N1 ; cette piste explique  au moins en partie les cas sévère lors de l ’épidémie H1N1.

 

Cette notion de portage sain est importante : au cours d'un épisode de ce type la personne infectée acquiert une immunité naturelle hétérosubtypique, différente de celle conférée par le vaccin. Cette immunité est dans certains cas très longue et performante, permettant une cross protection contre des virus différents. C'est actuellement une voie de recherche prometteuse pour un vaccin "universel" , permettant d'acquérir une immunité portant sur des portions non sujettes aux mutations annuelles.

 

On voit ici que lors de la pandémie H1N1 2009, les personnes nées avant 1957 bénéficiaient dans une proportion non négligeable d'une protection acquise 52 ans auparavant ; ceci explique la sous représentation de cette population dans le nombre de cas d'infections ; inversement le nombre de complication étaient plus élevées (co morbidités). Ceci est visible également dans cette étude sérologiques avant/après la première vague pandémique 2009.

 

La non acquisition de cette immunité hétérosubtypique à la suite de la vaccination peut t elle poser problême ?

 

Lors de l'épidémie H1N1 2009, au Canada s’est posé la question de la vaccination saisonnière, devant le constat d'un effet inattendu et négatif de cette vaccination.

 

Les études a postériori confirment cet effet : la vaccination saisonnière a augmenté le risque de déclarer une infection H1N1 par un facteur 1,4 à 2,5 sans impact toutefois sur le nombre d'hospitalisations. Cette étude pose des questions mais n'apporte pas de réponse sur le mécanisme en cause (modulation de l'immunité hétérosubtypique?). 

Autre étude confirmant cette problématique ici.

 

 

Autre fait intéressant concernant l'immunité hétérosubtypique : dans le modèle animal de la grippe humaine, l infection préalable par le H1N1 confère une protection contre le très mortel H5N1. Importante étude, car tous les furets exposés au H5N1 meurent ; alors que tous ceux qui ont préalablement été infectés par le H1N1 survivent.

 

Et cet article , toujours dans le modèle expérimental, démontre qu'une infection préalable par le virus H3N2 confère une protection hétérosubtypique contre le virus H5N1, protection qui est altérée par la vaccination H3N2 :   Vaccination against Seasonal Influenza A/H3N2 Virus Reduces the Induction of Heterosubtypic Immunity against Influenza A/H5N1 Virus Infection in Ferrets

QUELQUES ELEMENTS SUR LA GRIPPE 2014/2015 

 

Cette saison grippale est intéressante car le vaccin a été reconnu comme étant moins efficace car ciblant un virus H3N2 qui a muté.

 

Un excès global de mortalité de 18000 a été avancé, mais  ces chiffres peuvent aussi donner lieu à discussion.

 

Le nombre de morts/cas graves en EHPAD a peu varié , même en cas d 'inefficacité relative du vaccin (saison 2014/2015) : cette très interessante étude de l ’INVS dans les pays de la Loire nous remonte plusieurs informations :

 

Capture d’écran 2017-01-17 à 11.17.24.png

 

 

 

 

 On y découvre que dans une population EHPAD vaccinée à 82%, le nombre de malades a été multiplié par 4,9 , mais que le nombre de cas graves et de décès n'a pas varié versus les années ou le vaccin est plus efficace.

 

Ceci pose certaines questions et impose certains constats :

 

- en EHPAD, une couverture vaccinale maximale ne protège pas tous les ans (et donc l'application de mesures barrières adéquates reste primordiale et à optimiser).

- l'efficacité du vaccin sur le nombre global de malades semble peu impacter le nombre de cas graves, même quand le vaccin est efficace : il est probable que la seule utilisation du vaccin sans se poser de questions sur les mesures barrières ne permettra pas de progresser.

 

Ceci doit aussi inviter à la prudence en ce qui concerne les décès survenus à l EHPAD de Lyon (dont six sur treize étaient vaccinés semble t il, avec un vaccin plus efficace qu'en 2014 ).

 

 

POUR CONCLURE :

- Les études Cochrane accordent peu d'efficacité (effectivness) au vaccin grippe quelque soit le groupe considéré, car la grippe saisonnière est noyée dans un flot de virus pathogènes en particulier pour les personnes ayant des co morbidités.

 

- Les études a postériori (INVS/BEH) en réanimation nous montrent la dangerosité des virus grippaux , et doivent inciter à la vaccination des personnes à risque, même si la protection est relative.

 

- le travail de compréhension et d'analyse de l'épisode grippal 2014/2015 concernant la vaccination saisonnière hivernale itérative pourrait apporter des éléments intéressants concernant un éventuel effet délétère de cette vaccination sur la cross protection que confère l'immunité hétérosubtypique.

 

- le risque d'épidémie H5N1 ou d'un virus hautement pathogène doit faire sérieusement réfléchir à l 'opportunité de vacciner des groupes non à risque, dont les professionnels de santé : il semble souhaitable de prendre en compte le risque possible en cas de grande pandémie mortelle ; un certain nombre de signaux scientifiques doivent alerter sur l 'absence d'acquisition d'immunité hétérosubtypique du fait de la vaccination , et du risque d'indisponibilité des personnels médicaux dans ce cadre.

 

 - de même , et dans l'attente de vaccins plus polyvalents (ciblant des sites non sujets à mutations annuelles) , il faut s'interroger sur la pertinence de la vaccination grippe dans les populations non à risque.

 

- Il nous manque de nombreuses données sur cette vaccination en terme d'effet préventif de groupe ; en particulier je n'ai pas trouvé d 'étude sur l excrétion virale des sujets vaccinés / non vaccinés / immunisés en cas de contage. Une immunisation antérieure, quelle que soit son origine, diminue probablement la durée et le niveau d'excrétion virale, mais dans quelle proportion ? ( une vaccination ne met pas forcément à l’abri d’être vecteur/réplicateur ).

 

- le travail sur les mesures barrières en milieu de prolifération hivernal semble devoir être fortement renforcé (EHPAD mais aussi écoles qui constituent l 'hiver de véritables "réacteurs" à partir desquels les épidémies diffusent) ; Il est probablement nécessaire dans les EHPAD d'assurer dès l'arrivée des premiers cas de grippe signalés par les réseaux d'alerte, une détection proactive des cas sporadiques (surveillance de la température) et un isolement ne permettant pas de se rendre aux réunions de groupe ; les mesures  barrière actuelles semblent assez limitées, laissant des patients excréteurs se mélanger aux groupes non atteints.

La qualité de l'air joue aussi probablement un rôle important dans la pression d'infection, et aucune préconisation n'existe à ce sujet, que ce soit dans les EHPAD ou les écoles ( pourtant ce sujet est probablement crucial).

 

Au final et après ce tour d'horizon de données assez méconnues sur la grippe, l'élément qui a mis fin à ma longue procrastination sur le sujet est l'éventuelle mise en place d'une obligation vaccinale pour les soignants ; il me semble en effet important de prendre en considération le risque d'exposition des personnels soignants à une pandémie hautement pathogène : plusieurs éléments scientifiques laissent entrevoir un risque de diminution de l'immunité hétérosubtypique et de la capacité de réaction de personnels indispensables dans ce contexte ; les éléments disponibles en faveur de cette vaccination sont bien résumés dans le document d'expertise du HCSP et sont suffisamment ténus pour que se pose la question du bénéfice/risque (dans les groupes non à risque).

Il existe d'autres voies d'action immédiates dont l'efficacité est clairement indiscutable et qui n'ont pas été optimisées (mesures barrières , évictions en particulier).

 

Dr Y Le Flohic 

 

Merci aux chercheurs de l ANSES et de l 'AFSSAPS , qui adorent discuter de bactériologie en consultation et m'ont beaucoup appris.

 

Merci aux Médifactchekers pour leur aide précieuse.

 

 

 

 

 


17/01/2017
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Réponse Dr Pledran au Pr Vallancien, with love ;-)

Ce qui est rare est cher. Un cheval bon marché est rare. Donc, un cheval bon marché est cher. Voilà la manière, certes un peu lapidaire, qui résume la pensée du Pr. Vallancien. Dans une récente lettre ouverte adressée aux parlementaires, ce dernier propose de supprimer les déserts médicaux « en moins de deux ans ». Nous avons des génies dans notre pays et nous n’exploitons pas leurs compétences. Quel gâchis !
Ce qu’il y a d’ennuyeux dans la démonstration du cher professeur, c’est qu’il part de données apparemment vraies, mais qu’il les élague et les tronque pour n’en garder que ce qui peut aller dans le sens de sa démonstration. Que nous propose-t-il pour transformer les déserts en jardins luxuriants ? La télémédecine, l’utilisation d’infirmier(e)s et d’hélicoptères. C’est limpide et d’une telle simplicité qu’on se demande pourquoi personne n’y avait pensé avant !
Commençons par les infirmier(e)s. J’ai le plus grand respect pour celles et ceux qui font ce métier. Je travaille avec eux au quotidien et leur aide m’est non seulement précieuse, mais indispensable. Cependant, autant je serais incapable, tout au moins maladroit pour accomplir la plupart de leurs tâches, autant mon métier n’est pas le leur et leur métier n’est pas le mien. Je suis dans le diagnostic et le suivi des pathologies quand ils ou elles sont dans le soin. Certes, nous avons des points communs, comme l’écoute attentive, élément essentiel de la prise en charge des patients. Mais, Monsieur le Professeur, quel mépris pouvez-vous avoir pour des confrères, quelle méconnaissance de leur activité au quotidien, de leur polyvalence, de leur engagement pour raisonner comme vous le faites ? Vous ne connaissez rien à la médecine générale, comme moi je ne sais pas grand chose de la chirurgie urologique. Mais j’ai au moins la décence de me taire et de ne pas commenter la manière dont vous opérez les prostates.
La télémédecine est aussi selon vous l’outil qui va nous sauver. Mais nous sauver de quoi, monsieur le Professeur ? C’est quoi la télémédecine et c’est quoi la médecine générale ? Dans nos cabinets, à domicile, nous rencontrons des gens. Des gens normaux, des gens malades ; on se dit bonjour, on se parle, on examine les patients, on sonde leur âme aussi, bien souvent. On reformule leurs symptômes, on calme leurs angoisses. Expliquez-moi par quoi vous allez remplacer tout cela ? Par de la fibre optique et du haut débit ?
Je finis mon inventaire par le plus grotesque, le plus rigolo. Dégagez la piste, voilà l’hélico ! Votre vision du premier recours se limite à la désincarcération de patients coincés dans leur voiture et qu’il faut orienter le plus vite possible vers l’hôpital le plus adapté. Et pour cela, il faudrait mutualiser les hélicoptères. Je suis entièrement d’accord avec vous. Sauf que le premier recours ce n’est pas ça. Ce n’est pas seulement cela. Le premier recours en santé, ce sont les millions d’actes faits chaque jour par les pharmaciens, les infirmières, les médecins généralistes ; pour ne citer que ces professionnels. Votre proposition me rappelle cette demande d’un directeur de prison à un directeur d’hôpital psychiatrique pour que ce dernier lui prenne un pensionnaire : « Il n’est pas complètement fou ton bonhomme, il est complètement con. Pour que je le prenne, il faudrait construire un asile de cons. Tu imagines la taille ? ». Si l’on devait vous suivre dans votre raisonnement, il en faudrait des escadrilles d’hélicoptères !
Enfin, je ne prends que comme une maladresse votre description quasi méprisante du jeune médecin qui s’installe. Maître de stage, je rencontre quelques uns de ces jeunes médecins, de ces jeunes femmes, souvent plein d’enthousiasme. Plein d’enthousiasme pour faire leur métier. Pas pour devenir esclaves des administrations et de la paperasse.
Car il y a un aspect que vous passez sous silence, Monsieur le Professeur. Quel est aujourd’hui, dans notre pays, le niveau de rémunération des médecins généralistes ? Il est de la moitié en moyenne de ceux des autres spécialistes ! Avant d’acheter des hélicoptères, suggérez de mettre cette rémunération à un niveau qui permettrait aux professionnels de haut niveau que sont les médecins généralistes de travailler dans des conditions décentes. Tout d’abord avec un secrétariat. Ce qui n’est pas possible aujourd’hui pour la plupart d’entre nous.
Au final, merci Monsieur Vallancien de secouer, par votre courrier, le cocotier de nos politiciens ; en leur disant, bien naïvement que des solutions existent. Solutions bien différentes des vôtres quand elles sont proposées par des médecins confrontés aux problèmes de terrain. Mais pour que ces solutions soient mises en œuvre, il faudrait qu’il y ait quelques hommes politiques avisés dans ce pays. Et de ce côté-là, j’ai tendance à penser que le dernier n’est plus de ce monde depuis bien longtemps.

 
 

31/03/2016
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