Doc GOMI

J'observe la crise covid19 depuis février 2020 et me suis souvent situé a contre courant.

Les erreurs de gestion sur lesquelles je me suis prononcées depuis un an :

- l absence de port de masque en population malgré les recommandations du HCSP (2011) , qui auraient pu être momentanément remplacés par des masques fabriqués

- l'absence de prise en compte des aérosols

- l absence de territorialisation jusqu'à une date récente

- l'absence de prise en compte de la façon de se développer de cette épidémie : gradient dedans/dehors et stochasticité

- l'absence de reconnaissance de l'inefficacité du "test trace isolate" qui a été importé de pays qui maintiennent une épidémie a bas niveau , qui rend cette doctrine efficiente dans ces pays

- l'absence de tracing backward

- l'absence d emploi de tests autres que RTPCR nasopharyngé , qui est un bon test de recherche de personnes qui ont été infectées, mais un très mauvais test de contagiosité, car arrivant trop tard

- l absence de sécurisation des clusters, liée à une absence de reconnaissance des aérosols, et a une incompréhension de leur rôle de réservoir et de lieu de vectorisation

- l'absence de reconnaissance de la nosocomialité ou dumoins de sa prise en compte avec une lutte acharnée : les hôpitaux ont été un des moteurs principaux de l épidémie

- l'absence d'engagement des communautés et de la population, avec une gestion verticale, culpabilisante, des mesures contre productives (non accès aux espaces extérieurs) , et une vision punitive et administrative alors que seule une gestion de risque à un niveau individuel peut être véritablement efficiente

- l'absence de prospective et de recherche sur des sujets stratégiques : estimation de la circulation virale par une méthodologie solide, absence de recherche sur les tests et blocage des initiatives privées (easycov entre autres) ; une question centrale : des tests de faible sensibilité permettent t ils de détecter les supercontaminateurs ?

- l 'absence de contrainte sur le télétravail et la sécurisation des lieux de propagation (restauration collective)

- l absence de la prise en compte d 'études qui ont démontré que si il ne se passe rien dans les écoles quand il n y a pas d'épidémie, elles jouent leur rôle dans les périodes d 'expansion pandémique

- au chapitre des illusions perdues prévisibles : non la vaccination ne pouvait nous sortir d affaire sur le premier semestre 2021 ou seulement partiellement.

Je me suis prononcé contre un confinement national homogène début 2021, en espérant que l'on avancerait sur les sujets principaux : tests préventifs et itératifs (pooling communautaires) , gestion préventive des clusters, aération , nosocomialité.

L'absence d'intervention effective sur ces sujets nous a conduit trois mois plus tard à une situation dégradée sur un plan national, avec des zones non urbaines impactées, et une épidémie qui semble arriver à son sommet dans un certain nombre de zones urbaines.

Les options sont limitées : le zéro covid tel que présenté souvent nécessiterait 2 mois environ d'un confinement strict, et je ne suis pas certain que l 'état économique, psychologique et social de notre pays le mette à portée de main (je ne dis pas non plus que c'est impossible, mais je n'ai certainement pas l'ensemble des données qui me permettrait de le préconiser, et c'est en dehors de mes compétences).

Les principaux clusters sont en voie d'amélioration : les ehpad avec la vaccination , et l immunisation des principaux vecteurs dans les hôpitaux et ehpad ; cette immunisation est bien présente en zone précédemment touchée mais moins dans les zones précédemment épargnées, d'ou la divergence d'évolution et de dynamique. (hauts de france VS grand est par exemple).

Restent les écoles, qui de façon prévisible (vu la fermeture de bon nombre de lieux potentiels de vectorisation) sont venues au premier plan, mais je pense qu'il ne s'y passe rien de plus ou de moins qu en mars 2020, juste que ce n 'est pas "noyé" dans un ensemble.

Prolonger les vacances scolaires , 3 semaines ou un mois tout en synchronisant les zones serait une possibilité.

Renverser la table sur le télétravail pour revenir a un index de mobilité plus proche de celui de mars 2020 que celui actuel aurait du sens.

Innover et tester sur les tests de pooling , les tests salivaires, les auto tests, sans attendre ; non la vaccination n'est pas la seule solution. Pas plus que le confinement global n'est une solution en soi sans maitrise des clusters.

Equiper les lieux de vectorisation de détecteurs de CO2, travailler sur l aération....des solutions connues et validées au niveau international.

Il faudrait aussi prendre du recul, même si cette épidémie est terrible, elle fera moins de morts que la consommation de tabac sur 2020/2021. Il y a une épidémie, et une infodémie anxiogène.

IL faut juste avancer, et utiliser des outils efficients, éviter d'imposer des mesures inutiles , ne pas espérer une clémence miraculeuse du SarsCoV2 : il ne nous laissera en paix que lorsque nous aurons fait ce qui doit l'être. Un miracle n'est pas impossible, mais il ne semble pas raisonnable d'y compter, et le panel de mesures non explorées et qui ont du sens doit nous inciter a avancer au plus vite.

Et c'est bien là un de nos problêmes majeur : comment avancer plus vite, empêtrés que nous sommes dans nos fonctionnements structurels archaiques ? Comment amener tout à la fois plus de démocratie dans les prises de décision et plus de rapidité et d'agilité ?

Nous avons assisté à une séquence une fois de plus curieuse et mouvementée avec cette annonce de confinement généralisé , finalement reportée ou annulée.

J ai participé dans l'urgence a un article LCI ou je développe une idée qui n'est pas nouvelle pour ce qui me concerne : la territorialisation des mesures sanitaires.

Dans l'urgence parce qu'un confinement généralisé est une ineptie au vu des données actuelles.

Depuis le début de cette épidémie, nous constatons d'énormes divergences territoriales en ce qui concerne les lieux de propagation mais aussi les lieux de cas graves ou de décès.

Nous constatons et entendons quotidiennement en consultation l'impact terrible sur un plan psychologique, économique, sanitaire et social de la Covid19.

Nous avons maintenant un recul suffisant pour dire que les mesures prises ont parfois été dans un même temps "trop et trop peu" selon les territoires.

Nous voyons que les pays qui sont performants sont bien plus réactifs et fermes de façon localisée, en laissant par ailleurs la bride large là ou la diffusion communautaire n est pas explosive.

Nous entendons parler de stratégie zéro covid, mais à mon sens pour revenir dans une configuration permettant d y penser, il faudrait tout fermer pendant 6 à 8 semaines.

Force est de constater que ce ne sera pas fait , ce n est acceptable ni socialement ni politiquement, et nous ne pouvons qu'espérer que l 'été nous amène dans une configuration qui permette d'y songer.

En attendant nous ne somme pas totalement démunis : nous avons eu une séquence de deux mois ou nous avons été plus performants que la zone européenne, et rien de ce qui était annoncé ne s'est vraiment concrétisé : le nouveau variant UK a tendance à faire pschitt , passant d une contagiosité annoncée de "+50% à 74%" à plus 35% (et qu en sera t il ultérieurement?) , les fêtes de Noel et du jour de l an n'ont pas eu l'impact tant annoncé.

Et surtout depuis une quinzaine il y a plusieurs signaux positifs dont le taux de positivité qui confirme sa décroissance dans la classe d âge vectrice deux semaines d affilée ; l incidence est à la hausse mais pas partout, et sans forte dynamique, je ne serais pas totalement surpris de bonnes nouvelles (ou de moins mauvaises nouvelles que prophétisées). D'autres signaux me semblent également encourageants, mais certaines zones sont en difficultés, et il sera sans doute nécessaire d'y faire plus ; pourrions nous le faire à l échelle d'une ville ou d 'un canton ?

Quelques chiffres pour le département 22 : 9 décès covid depuis le début de l année sur une population de 600000 (habituellement 500 deces par mois environ) , incidence stable de 60/100000, pas de dynamique à la hausse.

Certains veulent boucler la vie sociale, économique... malgré ces chiffres. Je ne les comprends pas.

Je les comprends d autant moins que l'on sait ou se trouve actuellement au moins 40% de la problématique décès : en EHPAD ; on sait ou se trouve une partie non négligeable de la propagation virale : à l hôpital, ainsi que dans les lieux de restauration collective et scolaires.

Quand allons nous agir ?

Quand est ce que les sociétés d infectiologie, les PUPH, les sociétés savantes , les directions hospitalières, les ARS vont prononcer le mot nosocomialité et décider enfin de gérer cette problématique qui fait le lit de cette épidémie au stade précoce ? ainsi que 40% des morts (EHPAD) , sans compter les morts nosocomiaux ? 

Est ce simplement par peur de ne pouvoir faire face aux arrêts de travail, aux isolements ? la crainte de devoir faire face à une responsabilité juridique qui de toute façon finira par émerger ?

A la question du comment y faire face, les données s accumulent sur l intérêt des tests salivaire couplés au pooling , l idée étant de réaliser des tests itératifs et préventifs dans les communautés de lieux clos, chez des personnes asymptomatiques : si on attend de détecter le premier cas symptomatique, le feu a déjà pris.

D autres techniques (RT Lamp easycov entre autres, voire antigéniques salivaires) pourraient y concourir.

Je ne dis pas que j ai la certitude que ça fonctionne, je dis que j ai la certitude qu il faut essayer, tout de suite. Sans tenir compte de l avis de l HAS ou du HCSP et des spécialistes de tests qui nous ont chanté depuis un an que les tests antigéniques ça ne marche pas, puis que easycov ça ne marche pas, puis que la salive ça ne marche pas : ils se sont systématiquement trompé, et ont ralenti notre réponse.

La raison en est simple : comparer les tests rapides à la RTPCR est une ineptie totale : la RTPCR détecte des sujets qui ne sont plus contagieux a partir de J5 des symptomes majoritairement. Elle ne peut en aucun cas être faire de façon quotidienne itérative et préventive ; elle garde tout son intérêt dans son domaine d'utilisation.

Quand a ceux qui indiquent que le pooling quand l incidence n est pas nulle n est pas utilisable, serais ce à dire qu il est normal d avoir une incidence forte dans le personnel hospitalier ou d EHPAD ?

Le but est bien d avoir des pools négatifs, et sinon de traquer et d isoler les positifs.

De le faire tous les jours, et comment le faire autrement que par pooling salivaire ?

Oui il y a une perte de sensibilité (15% sur des pools de 30 dans le dernier papier vu sur ce sujet) , mais elle est limitée par le caractère itératif , et un test moins sensible reste toujours plus sensible que pas de test dutout. De plus les superspreaders se voient bien dans les pools.

Je milite donc depuis juillet 2020 sur ce sujet sans être entendu, et je ne peux me résoudre à un confinement généralisé pour les raisons que je viens d'évoquer.

C est le point de situation du jour, rien n'est acquis, surtout si nous ne progressons pas.

Jérome m’appelle, il exulte : « tu te rends compte, Laurent Pietraszewski a dit et répété qu’il faut aérer les locaux » 

Depuis le mois de mars, mon quotidien est partagé entre mon métier de médecins généraliste, et la compréhension, l ‘explication de cette épidémie, accompagnée parfois de l’espoir que suscitent ces avancées.

Période d’échanges et de partages, de combats pour essayer de faire émerger des évidences, d’épargner des souffrances , d’éviter des décès.

Dès ce mois de mars, un certain nombre d ‘éléments concernant ce SarsCov2 ont permis d’expliquer ce que nous observions ; ces éléments issus d’échanges et d’informations de confrères , le Dr Klein de Wuhan , le Pr Drosten (un des responsable de la réponse allemande), Trevor Bedford , biologiste et généticien américain, nous faisaient mesurer les progrès à effectuer, et notre retard.

Hélas nous n’existions plus vraiment : la réponse à cette épidémie était hospitalo centrée, l ensemble des cas et suspicions devait être hospitalisés , nous n’avions pas de matériel de protection, et plus d’une quarantaine de collègues médecins généralistes en mourront. L’épidémie, qui est un phénomène populationnel dont plus de 90% des cas sont non hospitaliers n’existait pas en dehors des murs. 

Plusieurs concepts et éléments fondamentaux se sont imposés ou émergent :

- nous ne sommes ni dans une deuxième vague, ni dans la continuation d’une première vague, mais dans une deuxième phase de cette épidémie, avec une diffusion communautaire plus large, et dans l ‘immédiat une moindre virulence multi factorielle. 

- ce virus a une capacité aérosol : il peut rester en suspension dans l air, dans les lieux clos. Partout ou il est interdit de fumer, il faut porter un masque. 

Dès le mois de mars, nous demanderons le port de masque en particulier dans les transports, et des collègues vont créer un site d information , stop postillons, rassemblant l’ensemble des information sur la fabrication de masques, dont la pénurie  va provoquer une partie de notre bilan. L’OMS reconnaitra l’existence probable de ces aérosols en Juillet, et les experts français et autorités qui brandissaient des études sur le masque dans le cadre des épidémies de grippe accepteront cette possibilité.

Le virus est le même à l’hôpital , dans les transports, dans les magasins et tous les lieux clos. Nous organiserons donc plusieurs opérations : Jamais sans mon masque le 2 mai, puis deux tribunes en Juillet avant que ce port de masque en lieux clos ne soit à peu près généralisé. 

- la voie de contamination gouttelettes et surface directe (par les mains) ainsi que la voie aérosol semblent bien plus importantes que la voie surface indirecte (par les objets) qui , si elle existe, est manifestement accessoire.

- l’existence de « super contaminateurs » mais surtout d’événements de « super contamination » : 10 à 20% des malade sont responsable de 80% ou plus des contaminations. Les forts excréteurs ne peuvent être identifiés, les lieux de forte propagation sont par contre connus.

Ces contaminations s’effectuent majoritairement en lieux clos par des personnes qui excrètent énormément de virus, et provoquent les événements de contagion massive rapportés et documentés depuis le mois de mars : bateaux, chorales, églises…. ; en extérieur il ne se passe pas grand chose : des contaminations inter individuelles (qui peuvent toutefois être graves). Ceci explique que l Allemagne n’a jamais fermé l ‘accès aux espaces naturels, et le fait que la doctrine du non port de masque « si la distance de plus d’un mètre est respectée » ne peut pas fonctionner. Il est probable que la dynamique de cette épidémie soit liée a ces événements de lieux clos sans lesquels nous pourrions éviter un phénomène d’exponentielle.

- ce n ‘est pas une épidémie, c est une clusterémie : la contagion se déplace de lieux clos en lieux clos à l’occasion d’événements aérosols, et un autre phénomène y concoure : « la dose fait le poison » : la répétition des doses contaminantes, et leur caractère aérosol qui en aggrave la sévérité explique la concentration des cas graves sur des territoires limités géographiquement et dans les communautés de lieux clos. Inversement, le virus assez peu contagieux en extérieur en population générale peut s’éteindre, et il l ‘a déjà fait : certaines introductions territoriales n’ont pas prospéré. 

Nous avons ainsi une explication au fait que ce virus est aérosol, tout en ayant une propagation en population moins forte que des virus qui le sont constamment : le R (taux de reproduction)  est ainsi intermédiaire, ce qui a entrainé un déni de son caractère aérosol chez certains spécialistes.

- l’infusion précède le phénomène de masse critique et de décalage d’âge : le virus circule en population jeune en février comme actuellement, d autant plus que les personnes à risque se protègent ; c’est un virus social ; la probabilité d’un événement de lieux clos augmente à mesure de la contagion territoriale, et la probabilité d’un événement de ce type est fonction du nombre de personnes présentes : faible si il y a deux personnes présentes, double si il y en a quatre, décuplé si il y en a vingt.

A partir d’un certain seuil de circulation communautaire, tout événement de lieux clos devient à risque, et la charge virale contaminante, répétée en période d incubation devient explosive, entrainant plus de cas sévères, provoquant eux mêmes plus de cas secondaires. D’autres facteurs dont l’aération , le cubage d’air, les UV , sont aussi importants, ainsi que des facteurs génomiques mal identifiés actuellement. Et les comorbidités de l’hôte vont participer à la gravité de ces événements communautaires.

Certaines communautés de lieux clos constituent des hubs parfaits : des groupes stables de lieux clos, avec des personnes qui y transitent. Inversement, le virus peut se retrouver parfois dans des impasses ; il est donc indispensable de cibler les dépistages sur une notion de prédiction du risque de lieu , de communauté relai ou de groupe vecteur.

- la lenteur et la perfection sont les deux ennemis principaux de la lutte contre cette épidémie : toute mesure tardive (masques, tests, tracing , isolation efficace) se paye en terme de bilan  humain, social et économique. Ce ne sont pas des mesures parfaites et lentes qui permettent de juguler l ‘épidémie, c’est une somme somme de mesures imparfaites, rapides, et complémentaires. Nous militons depuis des mois pour l’adoption de tests plus rapides, plus imparfaits en terme de sensibilité, mais plus déployables et répétables hebdomadairement, voire quotidiennement. C’est probablement le sujet sur lequel nous avons maintenant le plus besoin de progrès immédiat.

- l’opposition entre économie , liberté et contrôle épidémique est factice : sans contrôle de l épidémie, le prix économique et humain est différé, mais infiniment plus lourd.

- les formes peu symptomatiques, peu excrétantes sont peu contaminantes et moins longtemps ; il est probable que la quatorzaine et la lenteur de nos tests qui sont hors délai pour plus d’un tiers soient à revoir : des isolements plus courts (une semaine)  pour les asymptomatiques contacts, mais systématiques et précoces, sans attendre le résultat des tests seraient probablement plus efficients.

- le SarsCOV2 n’est pas un organisme vivant, il n’a aucune intelligence ou volonté ; il a part contre la même force que l’eau qui s’écoule des montagnes du fait de la gravité : en construisant de petites digues, on modifie son écoulement, et ces mesures entrainent une reconfiguration de l’épidémie. Nos policies, comme celles adoptées dans les autres pays reconfigurent l’épidémie.

C’est ce que nous avons perçu et compris de ce SarsCoV2 depuis mars.

Je suis souvent interrogé sur le devenir de cette épidémie ; nous constatons actuellement une exponentielle de cas dont nous craignons qu’elle ait une traduction en terme de cas graves, dont il semble que l on observe un frémissement ; nous ne savons pas ce qu’il en adviendra en septembre, pas plus que dans les mois qui suivront et plaidons pour une prévention limitant la diffusion : il faut continuer à gagner du temps, à éviter des formes graves, à limiter la probabilité d’événements de lieux clos qui est dépendante de cette diffusion.

Personne ne connait l’avenir, même si depuis des mois les médias bruissent d’avis et d’expertises définitives basées sur des impressions personnelles et fondés parfois sur de vagues éléments scientifiques toujours non conclusifs et fréquemment inexacts.

Nous militons pour la prévention et l’appropriation de cette prévention, ainsi que la gestion du risque par les personnes, et les communautés : le niveau de cette prévention, et son acceptabilité sociale n’appartient pas aux médecins et experts, mais à la population. Elle nécessite une information, et un changement de paradigme : passer d’une vision hospitalo centrée et paternaliste à une vision populationelle et à la mise en oeuvre de la charte d ‘Ottawa., portant sur la promotion de la santé. Notre rôle de médiation et d’information est primordial, et nous souhaitons que les mesures de prévention ne relèvent pas d’un régime systématique d’obligations et de sanctions : l’épidémie de VIH a été maitrisée par l’appropriation de la prévention par la population et les communautés.

Nous souhaitons pour cette rentrée ne plus avoir à écrire de tribune pour l’adoption de mesures conservatoires urgentes ; les éléments conceptuels sur lesquels est actuellement fondée la réponse à cette épidémie sont maintenant globalement en phase avec notre analyse. Reste à les divulguer et à informer la population.

I have been looking for a concept that would allow us to better understand how SARS-CoV-2 acts and to explain it simply. This may be of course a little bit simplistic. This framework can be improved but seems helpful to me and can help me understand some blur areas. This is the result of three months of observation. It is based on some scientific data, but also partially on elements not yet demonstrated (such as the concept of critical mass). For the latter, I foresee no other explanation in the immediate future. This epidemic is unusual. We are observing some features shared with other epidemics. On the other hand, some others are different, such as the absence of any pre-existing immunization.

We have three propagation circles.

It is useful to divide the whole population into three different groups: the dynamics of the epidemic are different from one group to the others (e.g. because of mean age, application of prevention measures...)

At the intersection of these 3 circles, we have symptomatic people (S Area) . They account for a small minority. To date, the total number of people who had COVID can be estimated at 7 million in France. PCR Tests have allowed to identify less than 3% (170,000) of them. The case-fatalty rate is estimated to be around 0,5% according to data from the CDC.

- Circle #1: asymptomatic transmission

This circle is composed of the young population in good health. They have many social interactions and travel a lot. They are mostly vectors of the disease. Asymptomatic transmission occurs in this circle at the beginning of the epidemic, before the exponential rise in cases. Symptomatic and severe cases are seldom. SARS-CoV-2 continues to spread in this circle after the initial exponential growth.

- Circle #2: critical mass events

This circle includes gatherings in enclosed places (workplaces, hospitals, continuing care facilities, coffee shops, restaurants, gyms, cinema...). Infected people coming from circle #1 participate in such events, thus disseminating the infection. As the number of infected individuals increases, the viral load increases in the air, until it reaches a critical aerosol load threshold. These events are major driving forces in the dynamics of the epidemic. Superspreaders, rather harmless outdoors, will also massively contaminate these places.

- Circle #3: people at risk and elderly

Elderly and people at risk are the less mobile folks. Being rather immobile, they are undergoing vectorization rather than participating in the dissemination of the disease. This circle comprises those who are the most severely impacted by COVID-19, especially in the early stages of the epidemic. The fatality rate is higher in this group. These 3 circles overlap one with each other. E.g., circle #3 (elderly) overlaps with circle #2 (enclosed places) if we have in mind residents of long care facilities.

Overlapping areas are called "corridors" (C): they illustrate flows between the 3 groups and provide insight for preventive measures.

How does this concept work? Circle #2 has raised much attention. Clusters are located in this circle (e.g. in hospitals or in long term care facilities). The corridor between this circle and the group of people at risk (circle #3) constitutes a major risk factor. E.g., infected people may be discharged from the hospital to nursing homes. Public transportation also plays a major role in the dissemination of COVID-19.

The absence of masks in enclosed places (work, transportation) have made them places of vectorization of this epidemic. This is subsequently affecting people at risk (circle 3). Besides, with increased aerosol loads and repeated exposures, young people with no risk factors may develop COVID-19, especially during the peak of the epidemic.

Circle #2 is also porous towards circle #1: This illustrates how the epidemic spreads from one enclosed place to another.

During lockdowns, circle #1 was most impacted, with delayed effects on the number of symptomatic people. Physical distancing and travel restrictions have impacted this circle, with subsequent and delayed effects on circles #2 and #3.

Circle #2 was impacted by lockdowns, probably more because of better prevention in hospitals (although subjected to shortages in the supply chain), massive staff testings. In the meantime, insufficient contact tracing in the industries has contributed to the vectorization of the disease.

The lifting of travel restrictions is currently accompanied by a low-level increase in the transmission in circle #1. It is very likely that at the same time, not much is happening in both circles #2 and #3. Events in circle #2 will probably be driven by the increase of superspreaders or multiple asymptomatic shedders in one place.

Controlling the propagation in circle #1 is not easy. We can tackle clusters (circle #2). How can we stop the circulation of SARS-CoV-2 in circle #1? Controlling the transmission would help, as well as immunity (humoral, cellular, and local with IgA). These are hypotheses. Extinguishing the circulation of the virus in circle #1 is the aim of some Asian countries, which makes sense. The main vector is young people. They are rarely impacted by the disease, but they play a large role in its spread to other people at higher risk.

thanks for the english version corrections : Quentin Durand Moreau MD 

J'ai cherché un concept qui permette de saisir la façon d'agir de notre SarsCoV2 et de l'expliquer simplement , et bien sur schématiquement, donc de façon partiellement réductrice.

Ce concept est perfectible, mais représente une grille d'analyse qui me semble pertinente, et qui peut aider à saisir ce qui semble bien opaque sans cette grille.

Ce travail est le fruit de trois mois d'observation, il est basé sur des données scientifiques certaines, mais aussi partiellement sur des éléments non encore démontrées, mais auxquelles je ne vois pas d'autre explication dans l'immédiat. (phénomène de masse critique).

Cette épidémie est inhabituelle, ou dumoins nous observons des choses qui sont sans doute partiellement communes à d'autres épidémies, mais qui sont habituellement invisibles, car sans impact, et en raison d'une immunisation populationnelle pré existante pour ces autres épidémies.

Nous avons trois cercles de propagation. Segmenter l'ensemble de la population que l'on voit habituellement comme une masse confuse en trois classes est pertinent, car les caractéristiques de propagation dans ces trois classes sont différentes, ainsi que les caractéristiques d'âge, et les contre mesures pertinentes sont aussi différentes.

Au milieu des trois cercles, nous avons les personnes symptomatiques, qui représentent une petite minorité. On peut estimer à ce jour à probablement 7 millions le nombre de personnes qui ont contracté le SARSCOV2 ; ce calcul peut être fait en partant du CFR qui est actuellement estimé à environ 0,5% (dans la dernière étude CDC entre autres). Nos tests nous ont donc permis d'en détecter probablement moins de 3%. (170000).

Nous avons trois cercles : 

- Le cercle un , principalement vecteur, population jeune en bonne santé , qui a beaucoup de rapports sociaux et voyage, se déplace. C'est dans ce cercle que se produit l'infusion avant exponentielle, au démarrage de l'épidémie. Les cas symptomatiques sont peu nombreux en proportion , les cas graves rares également. C'est aussi dans ce cercle que continue à se propager le Sars après l'exponentielle.

- le deuxième cercle, celui des lieux et des groupes en lieux clos (milieu de travail, hôpital, EHPAD, bars, restaurants, salles de sport, cinéma....) est contaminé depuis le cercle 1. 

Dans ce cercle, à mesure qu'augmente le nombre d'individus infectés, la charge virale augmente, jusqu'à atteindre un seuil critique de charge aérosol , qui les rend moteurs dans la dynamique de l 'épidémie. Les superspreaders , plutôt inoffensifs en extérieur vont également contaminer massivement dans ces lieux. 

- le troisième cercle, celui des personnes âgées mais aussi des personnes à risque est peu mobile, il subit la vectorisation en bout de chaine plus qu il n'y participe. C'est ce cercle qui a été majoritairement concerné par la première phase de l épidémie, en terme de cas graves et de mortalité. 

Les trois cercles partagent des zones communes : on peut être âgé et dans un lieu clos (EHPAD) ou à domicile, voire mobile tout en étant à risque.

Entre chaque cercle , des corridors "C"  représentent les zones de transit entre les trois groupes, et donnent à réfléchir sur des mesures d'étanchéité. 

En quoi ce concept est t il opérant et quelle clefs donne t 'il ?

On voit que le cercle 2 a mobilisé totalement l'attention, il s'agit du cercle ou se trouvent les clusters. Mais aussi l'hôpital ou les EHPAD ; le "corridor" entre ce cercle et les personnes à risque est un élément majeur de risque de cas graves (transferts de personnes contaminées vers les EHPAD par exemple) ; on voit aussi que le métro et les transports en commun ont pu jouer un formidable rôle d'accélérateur.

La contamination des soignants, le non port de masque en lieux clos (travail, transports) en on fait des lieux de vectorisation de cette épidémie, qui a atteint secondairement les personnes à risque (cercle 3). Au plus fort de l'épidémie les fortes charges virales ont atteint des personnes plus jeunes sans facteur de risque, du fait des charges massives aérosol.

Le cercle 2 est poreux également vers le cercle 1 et c'est ainsi que l'épidémie se propage de lieux clos en lieux clos.

Pendant le confinement , c est principalement le cercle 1 qui a été impacté, avec un délai avant un impact sur le nombre de symptomatiques, étant donné la masse importante en circulation. La distanciation sociale et la diminution de la circulation des personnes, ont impacté ce cercle.

Puis secondairement le cercle 2 et 3 , avec un délai.

Le cercle 2 a été impacté par le confinement mais probablement plus par une montée en charge de la prévention dans les hôpitaux, des tests du personnel, et l'arrivée tardive des moyens de protection en nombre. Par contre l'absence de chasse aux clusters pendant le confinement a laissé les entreprises continuer à vectoriser.

La levée du confinement s'accompagne actuellement d'une très probable augmentation à bas bruit de la circulation dans le cercle 1, alors que dans le cercle 2 et 3 , il ne se passe pas grand chose.

Les événements de cercle 2 risquent de suivre le mouvement dans les zones ou la probabilité d'avoir plusieurs excréteurs ou superspreaders dans un même lieu augmente.

On voit aussi que la maitrise de la propagation dans le cercle 1 n'est pas simple....on peut s'attaquer aux clusters (cercle 2) mais dans quelle mesure peut t on éteindre la circulation du cercle 1 ? peut être le facteur de dispersion peut nous y aider, ou une des trois formes d immunité (humorale, cellulaire et locale à IGA) , mais nous n'en savons rien.

On voit aussi ici que la doctrine de suppression de la circulation dans le premier cercle,  telle que pratiquée en Asie a du sens.

Enfin élément important : la classe d'âge jeune principalement vectrice (cercle 1) qui n'est impactée qu'à la marge a de fait une responsabilité qu'elle ne perçoit sans doute pas : celle de la diffusion en population.

Je complèterai cet article dans les jours à venir, et j'espère que cette grille de lecture donnera du grain à moudre, en particulier cette grille d'analyse donne à penser en terme de "policies" : ou agissons nous, et avec quel impact ?