Doc GOMI

Ci dessous les trois textes qui accompagnent la démission des personnes qualifiées de l ARS Bretagne, un sévère réquisitoire contre la pseudo décentralisation technocratique, qui épuise les représentants locaux en réunions multiples et chronophages, alors que les décisions et budgets sont déjà verouillés.

Mr Dominique Bénéteau.                                                                              Rennes le  9 Mai 2014.

Mr Yvon Guillerm.

Mr Patrig Radenac.

Mr François-Xavier Schweyer.

                                                              Mr Le Préfet,

Par la présente, nous vous informons de notre décision de vous remettre notre démission du Conseil de Surveillance de l’Agence régionale de santé de Bretagne à l’issue de la prochaine réunion du 16 juin.

Lors de la mise en place de l'agence en 2010, Mme la Ministre de la Santé nous a désignés pour siéger en qualité de personnalités qualifiées au sein de cette instance. Nous avons accepté ce mandat, considérant que notre contribution à la mise en œuvre de cette réforme ambitieuse pouvait être utile compte tenu de nos expériences professionnelles diversifiées dans le champ de la santé et de notre intérêt pour la santé publique.

Nous pensions que le Conseil de Surveillance de l’ARS de Bretagne serait une instance où les échanges et les débats permettraient de faire des propositions d'orientations pour développer une dimension de prévention/promotion de la santé plus marquée, plus concrète, pour améliorer l’accès, la qualité, les parcours de soins, pour contribuer à réduire les inégalités et relever le défi du vieillissement. Nous pensions encore que le Conseil de Surveillance serait un lieu d’échanges et de débat sur les dépenses de l’assurance maladie en Bretagne, de nature à permettre la formulation de propositions d’actions pour en optimiser l'allocation et la consommation en vue de les maîtriser, ce qui nous semble possible. 

Après quatre années au cours desquelles nous avons témoignés d’un réel engagement, nous constatons que le Conseil de Surveillance est une instance d’information/communication visant, au mieux, à prendre acte de décisions importantes déjà prises ailleurs. Ses membres sont en effet appelé à délibérer ou à se prononcer pour avis sur des sujets « seconds » comparativement à ceux évoqués ci-avant, et leur avis est de toute manière sans conséquences eu égard à la répartition des droits de vote. Plus fondamentalement, le rôle et l'utilité même du Conseil de surveillance nous interrogent. Son fonctionnement actuel a un effet pervers, car il laisse croire aux usagers et aux acteurs de soins qu'un équilibre des pouvoirs est organisé, qu'une instance de concertation et de surveillance au sens plein du terme est en place, ce qui n’est pas le cas.

Pendant ces quatre années et en dépit d'un cadre législatif et règlementaire contraignant, nous sommes intervenus activement, avec d’autres membres du conseil, pour formuler des observations, des suggestions et tenter d'engager un dialogue avec la direction de l’agence. Les comptes rendus de séances attestent de notre participation active. Un groupe de travail interne au Conseil a été constitué à notre initiative pour assurer une des missions du Conseil de surveillance, à savoir l’évaluation de l’action de l’agence régionale de santé. C’est ainsi qu’il a été décidé de commencer les travaux par une évaluation de l’action de l’agence en matière d’accès aux soins des plus démunis. Le groupe de travail a participé, en bonne intelligence avec les responsables de l’agence, à la définition du cahier des charges, à la sélection du prestataire et au suivi des travaux. Le rapport d'étude final a été présenté en 10 minutes à la séance du conseil de surveillance du 13 octobre 2013 au cours de laquelle ont été votées et adoptées d’une part, une note de synthèse sur l’évaluation des résultats de l’action de l’ARS de Bretagne élaborée par le groupe de travail créé à cet effet et, d’autre part, une note complémentaire rédigée par les personnalités qualifiées que nous sommes.

Pour le moins,  la réactivité n'a pas caractérisé les suites données à nos réflexions et propositions. Alors qu'un certain nombre d'opportunités auraient pu être saisies pour approfondir les échanges et partager nos réflexions, nous avons, au contraire, ressenti la volonté de la direction de l'ARS d'interpréter la répartition des attributions entre l'exécutif et le conseil, sur le mode de la séparation plus que du partenariat. Au point de mettre en cause récemment les initiatives prises par le conseil qui relevaient pourtant, clairement, de sa mission d'évaluation des résultats. 

En acceptant ce mandat,  nous nous inscrivions dans une démarche constructive et positive. Nous sommes au regret de constater l'inefficacité de nos interventions et propositions et même un déficit de confiance. Le bilan unanime que nous tirons de notre engagement est sévère. Les résultats ne sont pas à la mesure des attentes que nous avons pour la population de la région et des objectifs légitimement ambitieux de la réforme. La note jointe documente quelques points qui fondent notre décision de démission.

Nous sommes, naturellement, à votre disposition pour échanger, si vous le souhaitez, avant le conseil du 16 juin. Nous vous informons, par ailleurs, que nous nous réservons la possibilité de rendre publique notre décision.

Nous vous prions d’agréer, Monsieur le Préfet, l’assurance de notre considération la plus distinguée.

  Signatures. D Bénéteau.

                     Y Guillerm.

                     P Radenac.

                     F X Schweyer.

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Rennes le 12 mai 2014.                                            

                                                         Note annexe

Objet: Démission des personnalités qualifiées du conseil de surveillance de l'ARS de Bretagne.

En intégrant en 2010 le Conseil de Surveillance de l'ARS, nous avions la volonté de contribuer à la réussite de cette réforme ambitieuse. Une politique régionale de santé plus efficiente, partagée, portée par un message politique fort à la mesure des enjeux devait en résulter. Pour que la santé devienne, progressivement, l'affaire de chacun et de tous, nos attentes portaient, notamment, sur :

   - la création d'une dynamique, d'un nouvel élan en faveur du développement d'une offre de prévention centrée sur le bien-être, la nutrition, l'activité physique, les addictions...

    - un volontarisme accru au service de la réduction des inégalités sociales de santé et territoriales (Est/Ouest),

     - une priorité réservée à la prise en charge de l'enjeu du vieillissement,

     - une impulsion décisive pour une meilleure structuration de l'offre de premier recours,

     - une reconnaissance et une valorisation des acteurs de santé,

     - le développement et la promotion de nouvelles initiatives, expérimentations, innovations...

     - un accompagnement soutenu pour une mobilisation renouvelée des équipes en interne.

Globalement, quatre ans après la mise en place de l'agence, notre bilan de l'action conduite est critique. Certes, la continuité des missions confiées à l'ARS a été assurée, quelques chantiers prioritaires ont été conduits, l'organisation de l'offre de premier recours en constitue un exemple. Pour autant, les résultats ne sont pas à la mesure des ambitions affichées et de nos attentes. L'ARS semble s'être fondue dans le paysage administratif régional. Son efficacité  au plan de l'action collective est notamment  affectée :

par la multiplicité des objectifs et priorités définis par les nombreux schémas, programmes, CPOM... nuisant à la lisibilité de l'action et à la mobilisation des acteurs sur quelques cibles,

par la lourdeur des processus de planification/programmation, contraire à la priorité affichée de simplification et concentrant sur de longs mois l'énergie des opérateurs au détriment d'un accompagnement plus opérationnel des initiatives de proximité, 

par la promotion d'une offre de prévention insuffisamment concrète, 

par la primauté des logiques descendantes sur les démarches d'actions locales d'accompagnement, de soutien, de stimulation qui reposent sur une logique plus ascendante, 

par l'existence de marges d'actions trop limitées pour garantir, dans un cadre pluriannuel, un respect de l'ONDAM, 

par une gouvernance dont l'équilibre des pouvoirs n'est pas assuré,

par une réactivité insuffisante aux enseignements tirés des évaluations conduites.  

Le rapport que nous avions remis à l'appui de l'avis de synthèse émis par le Conseil de Surveillance en octobre 2013 explicitait différentes faiblesses identifiées. L'évaluation externe confiée à Mr Nock sur l'accès aux soins des plus démunis relevait, également, les insuffisances auxquelles il convenait de remédier. Six mois après, toutes les conséquences de ces analyses n'ont manifestement pas été tirées.

Au delà de cette appréciation globale,il apparaît donc utile de revenir sur quelques points plus particuliers .

1-L'absence d'un nouvel élan en matière de prévention/promotion de la santé et une approche insuffisamment opérationnelle et concrète.

Compte tenu de l'état de santé des bretons et des inégalités territoriales (Est/Ouest) constatées, une dynamique toute particulière dans le champ de la prévention/promotion de la santé continue naturellement de s'imposer. Le cadre politique censé l'insuffler (SRP) est bien trop général, insuffisamment opérationnel, concret, tourné vers l'action de terrain et les résultats, la diffusion de bonnes pratiques, le développement d'initiatives nouvelles.

Les perspectives 2014 restent dans la continuité de 2012/2013. Au delà de l'énoncé des thématiques prioritaires largement partagées, le choix d'un « noyau dur » caractéristique des spécificités bretonnes (Addiction, Nutrition) aurait mérité d'être décliné depuis 2010 de telle sorte que : 

  - des actions de proximité soient développées, par petit bassin de vie et à l'initiative de tous les opérateurs potentiels, sous différentes formes (Information/sensibilisation, formation, offre collective et individuelle, prise en charge en soins, accompagnement personnalisé notamment des populations défavorisées)

   - mais que , parallèlement et en écho, l'ARS en lien avec les principales institutions régionales (Etat, Région, Institutions de protection sociale...) développe une dynamique régionale sur ce même noyau par des campagnes de sensibilisation, de diffusion de bonnes pratiques, la promotion d'initiatives d'envergure régionale.

Il ne nous semble pas qu'un nouvel élan soit insufflé pour agir activement sur cette cible et que l'ARS traduise ainsi l'importance du message politique de prévention qu'elle doit porter, faisant ressortir, à travers ce thème, combien celle-ci est à la fois affaire de comportement mais doit, également, impliquer  l'ensemble de l'environnement dans sa dimension économique, sociale, culturelle, politique et institutionnelle. 

2-La lourdeur des outils d'organisation: un effort de simplification indispensable.

Dans l'exercice de la mission d'organisation, la multiplication des plans, schémas, programmes, pactes... régionaux ou territoriaux nuit à la lisibilité de l'action. L'addition des priorités, des thèmes, des objectifs se traduit par des difficultés d'appropriation du sens de la démarche et une moindre mobilisation des opérateurs. Alors que l'exigence de simplification est sans cesse rappelée dans un souci d'efficacité accrue, les initiatives apparaissent beaucoup trop modestes en ce domaine.

3-Des parcours de soins adaptés aux besoins des patients âgés.

Eu égard aux conséquences du vieillissement, le décloisonnement du sanitaire et du social  constitue un axe majeur de la réforme. L'ARS a fait valoir sa volonté d'impulser en ce domaine le changement et de jouer pleinement son rôle d'organisateur. Or, à ce jour, 4 ans après la création de l'agence, la mise en place des filières gériatriques n'est pas généralisée à l'ensemble des territoires : l'objectif  2014 vise, simplement, une couverture à 50% de la Bretagne.

4-Des outils pour garantir une contribution effective au respect de l'ONDAM et l'obtention de marges accrues d'actions au niveau régional.

Au moment où la maitrise de la dépense est une priorité de l'action publique, la contribution au respect de l'ONDAM reste, bien entendu, une mission de base de l'agence, sachant qu'en l'état la régulation est avant tout nationale. Indépendamment des évolutions législatives et règlementaires  qui devraient tendre, à terme, à accorder à chaque région des marges  accrues dans un cadre limitatif global, deux propositions mériteraient, de notre point de vue, de se concrétiser:

        - Comme nous l'avons demandé dans notre avis d'octobre 2013 sur les résultats de l'action de l'agence, établir un bilan des différents leviers actionnés à ce jour pour optimiser l'allocation de ressources dans un double objectif d'efficience et de réduction des inégalités tant pour les évaluer que pour les adapter si nécessaire.

       - Parallèlement, en lien avec les organismes d'assurance maladie, se doter des outils de suivi trimestriel de consommation des soins tant pour l'ambulatoire, l'hospitalier que pour le médico-social, pour être en capacité, en cours d'exercice, d'assurer un devoir d'alerte en cas de dérapage des comptes et proposer, à défaut de pouvoir les mettre en œuvre directement, des mesures correctives.

5-Un meilleur équilibre des pouvoirs. 

Sous l'angle de la gouvernance, le cadre législatif et règlementaire n'organise pas un équilibre des pouvoirs autour du directeur général de l'ARS. Les travaux parlementaires d'évaluation de la réforme le relèvent. Les attributions restreintes du conseil de surveillance l'illustrent. La répartition des droits de vote au sein de cette instance en constitue une caricature, un déni sur le plan de la démocratie sanitaire.

Pour autant, tout en considérant les contraintes juridiques actuelles, les textes n'interdisaient pas une association plus large du conseil, à titre d'information à défaut de délibération, tout particulièrement sur le programme de travail de l'agence et son avancée, les chantiers prioritaires, les données financières en terme de consommation trimestrielle de soins et les effets des politiques de maitrise médicalisée et de gestion du risque ou encore certains débats de fond tels que le vieillissement de la population, la réduction des inégalités, les questions de démographie des personnels de santé...

Sans nier les avancées constatées, en réponse à notre demande en 2011/2012, avec l'inscription à l'ordre du jour de points d'information, nous avons ressenti tout au long de notre mandat la volonté du directeur général de se référer au strict cadre de la répartition des attributions entre l'exécutif et le conseil, sans s'inscrire dans une démarche continue et régulière d'échanges, de réflexions partagées. Notre implication au conseil, comme en attestent les comptes-rendus de séance ont pourtant fourni diverses opportunités pour prolonger les discussions. Celles-ci n'ont pas été saisies.

Nous constatons le déficit de confiance qui caractérise nos relations alors que nous nous inscrivions, en acceptant ce mandat, dans une démarche constructive et positive. Par notre décision collective de démission, nous en prenons acte.

En conclusion, eu égard aux priorités actuelles clairement affirmées par l'Etat (maitrise de la dépense publique, nouvelle étape de modernisation administrative, choc de simplification), nous formons le vœu, dans un souci d'efficacité et d'obtention de résultats, que ces orientations soient également intégrées par l'ARS de Bretagne dans la seconde phase de son développement.  

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Information sur la démission collective des personnalités qualifiées du Conseil de surveillance de l’Agence régionale de santé ARS de Bretagne

Déclaration lue en séance le 16 juin 2014

Les personnalités qualifiées du Conseil de surveillance ont présenté à Mr le Préfet de région leur démission, en donnant par écrit les raisons de leur décision. Les membres du Conseil en ont été informés lors de la séance du 16 juin 2014 qui s’est tenue en préfecture à Rennes.

Dominique Bénéteau (dont la démarche est personnelle et n’engage pas la Mutualité), Yvon Guillerm, Patrig Radenac et François-Xavier Schweyer exposent ici brièvement en 2 points le sens de leur démission : 

Une instance sans utilité qui entretient l’illusion d’un équilibre des pouvoirs

Au plan général. Après 4 ans de participation active, d’échanges au sein du conseil, nous avons fait unanimement le constat du caractère très formel de cette instance qui ne nous paraît avoir ni utilité ni efficacité. Les questions traitées sont intéressantes, mais rien n’est attendu du conseil de surveillance. Il reçoit des informations et doit donner un avis consultatif sans portée sur des questions souvent secondaires. Il est réduit au rôle de chambre d’enregistrement.

Ce constat n’est pas spécifique à la Bretagne. La réforme des ARS a donné une cohérence dans le pilotage du système de santé et la finalité du conseil de surveillance était d’instaurer une forme d’équilibre des pouvoirs au niveau régional. Mais dans sa forme actuelle, les missions du conseil sont très réduites, ses modalités de fonctionnement sont déséquilibrées, essentiellement formelles et réglementaires. Le récent rapport Le Menn Milon pointe les limites mêmes que nous évoquons (il parle de « coquille vide »). Nous ne voulons pas cautionner l’illusion selon laquelle une instance de concertation existe quand le Conseil de surveillance est réduit à une fonction réglementaire qui évacue la notion de gouvernance. 

Au niveau local, désillusion et décalage perçu entre les réalités de terrain et la communication institutionnelle

Sur un plan local. Lors de l’installation du conseil de surveillance (juin 2010), nous avons été bien accueillis et le Directeur général nous a parlé de partenariat. La mise en place de l’ARS a demandé beaucoup d’efforts et créé des incompréhensions. Les sénateurs Le Menn et Milon ont parlé de « crise de confiance ». Le conseil de surveillance n’a pas été épargné. D’abord contraint à attendre que se mette en route la nouvelle agence, il a été touché par un climat de défiance quand quelques initiatives ont été prises en son sein. Nous avons eu le sentiment que le Directeur général de l’Agence tolérait plus ou moins les initiatives internes au Conseil mais ne savait que faire des propositions qui pouvaient être formulées.

Certes, et Mr le Préfet dans la réponse qu’il a bien voulu nous faire l’évoque, un espace a été créé sur le site de l’ARS pour mieux informer les membres du Conseil, l’ARS a financé à notre demande l’étude Nock sur l’accès aux soins des plus démunis, une information sur les questions budgétaires a été donnée. C’est vrai. Mais ces éléments, pour positifs qu’ils soient, ne font pas un bilan pour 4 ans d’activité.

L’étude Nock sur l’accès aux soins des plus démunis n’a pas eu de réelle suite par exemple. La création de « correspondants précarité » dans chaque Délégation territoriale, objectif qui pourra être atteint à 100 % avec quatre nominations, ne va pas changer les choses sur le terrain. Ni même le toilettage du PRAPS. Nous savons qu’en matière de santé, les inégalités sociales, les situations de précarité sont des questions très difficiles pour ce qui est de l’action. Pour améliorer les choses, on doit dépasser la seule logique de l’optimisation. Le rapport de Victor le dit : laisser plus d’initiatives aux acteurs locaux, les outiller, expérimenter et avoir une forme d’humilité vu les exigences. De ce point de vue, l’autosatisfaction affichée a pour nous quelque chose d’indécent quand on sait les problèmes qui existent.

Pour nous, le rôle du conseil de surveillance n’est pas de faire l’apologie de l’action de l’ARS, mais de contribuer à l’évaluation des résultats de l’action pour réduire le décalage que l’on perçoit entre les situations de terrain et le discours institutionnel.

Nous remercions les membres du conseil et son président pour les échanges que nous avons eu avec eux, et en particulier M Régereau et le groupe évaluation. Nous souhaitons bonne chance à nos successeurs.